Tema 1. INTRODUCCIÓN A LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA 1.

Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
Tema 1.
INTRODUCCIÓN A LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA
1. Estimulación Cognitiva: Definición y concepto
El ser humano cuenta con una serie de capacidades (cognitivas, funcionales, motoras,
emocionales y psicosociales) que le permiten su adaptación al entorno y dar respuesta a las
exigencias de éste. Cada una de ellas tiene un papel específico en dicho proceso de
adaptación. Por ejemplo, gracias a las capacidades motoras podemos andar, caminar,
realizar, en definitiva, cualquier tipo de acción que implique movimiento, de una forma
coordinada. En el caso concreto de las capacidades cognitivas, éstas nos permiten llevar a
cabo actividades tales como reconocer a las personas que nos rodean, imaginar lo que voy a
hacer mañana, o recordar lo que hice el día anterior.
Cualquier capacidad humana se caracteriza, entre otras cosas, por poder ser mejorada a
través de la experiencia y la práctica. Pues bien, la Estimulación Cognitiva se define como
el conjunto de técnicas y estrategias que pretenden optimizar la eficacia del funcionamiento
de las distintas capacidades y funciones cognitivas (percepción, atención, razonamiento,
abstracción, memoria, lenguaje, procesos de orientación y praxias) mediante una serie de
situaciones y actividades concretas que se anticuan y estructuran en lo que se denominan
“Programas de Estimulación”.
La Estimulación Cognitiva puede ser aplicada a cualquier individuo, puesto que cualquiera
de nosotros podemos mejorar nuestras capacidades para ser más hábiles y diestros. En estos
casos, los objetivos de este tipo de intervención son: a) desarrollar las capacidades
mentales; y b) mejorar y optimizar su funcionamiento. Ejemplos de este tipo de
intervenciones son los programas de estimulación temprana en la infancia, los programas o
talleres de mejora de la memoria en la tercera edad, o ciertos programas para la mejora de
habilidades visoespaciales o de la concentración en el ámbito deportivo. En todos estos
1
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
casos, se pretende activar, estimular y entrenar determinadas capacidades cognitivas y los
componentes que la integran, de forma adecuada y sistemática, para transformarlas en una
habilidad, un hábito y/o una destreza.
Ahora bien, la Estimulación Cognitiva también tiene un objetivo terapéutico, puesto que
diversas poblaciones manifiestan algún tipo de retraso, alteración, déficit o deterioro
cognitivo importante y significativo. Dichos síntomas son considerados en ocasiones como
fundamentales y definitorios en el diagnóstico de una discapacidad o patología. Es el caso,
por ejemplo, de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer,
donde la Estimulación Cognitiva es una de las técnicas de intervención cada vez más
consolidada. En otras ocasiones, como por ejemplo en la esquizofrenia, los déficits o
alteraciones cognitivas no son síntomas primarios, pero cada vez cobran mayor importancia
y presencia en el curso de la discapacidad o trastorno, hasta el extremo de que la
Estimulación Cognitiva pasa a ser una técnica de intervención complementaria importante.
Finalmente, esta disciplina tiene un papel más secundario y, posiblemente poco estudiado
hasta estos momentos en casos como el abuso de sustancias, el maltrato infantil, o el curso
de ciertas enfermedades como el cáncer. En estos casos, los objetivos terapéuticos más
importantes de la Estimulación Cognitiva serían los siguientes: a) mejorar el
funcionamiento de las funciones cognitivas que presentan algún tipo de retraso; b)
rehabilitar y recuperar funciones y capacidades que han sufrido algún déficit; o c)
enlentecer el deterioro de ciertas funciones producido por algún tipo de proceso
neurodegenerativo.
La Tabla 1 describe las poblaciones donde la Estimulación Cognitiva tiene cada vez un
papel más significativo y se utiliza con mayor frecuencia.
1.1. Acepciones y precisiones terminológicas
El término Estimulación Cognitiva ha recibido denominaciones diversas que en ocasiones
han sido consideradas como sinónimas: entrenamiento cognitivo, intervención cognitiva,
rehabilitación cognitiva, neurorehabilitación, etc. Sin embargo, no todos estos términos
quieren decir lo mismo y, aunque en muchas ocasiones se utilizan de forma indiferenciada,
existen matizaciones conceptuales importantes que a veces hacen que no puedan ser
consideradas como sinónimos.
Una de estas primeras acepciones es el de entrenamiento cognitivo, término considerado
2
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
por la mayor parte de la comunidad científica como el referente más importantes de lo que
es la Estimulación Cognitiva. El concepto de entrenamiento cognitivo parte de la premisa
de que las capacidades cognitivas, al igual que las motoras, responden positivamente al
ejercicio constante y repetido incrementándose su función. Desde este punto de vista, se
establece una metáfora muy didáctica en la que se considera que el cerebro es un músculo
que necesita acción, y que la Estimulación Cognitiva es, en definitiva, una forma de
“gimnasia mental” estructurada y sistematizada que tiene por objetivo ejercitar las distintas
capacidades cognitivas y sus componentes, combinando técnicas clásicas de rehabilitación,
del aprendizaje, y actividades pedagógicas. No se interesa, pues, por otras dimensiones del
psiquismo humano tales como la emocional y/o la conductual, salvo de una forma
secundaria.
Tabla 1. Campos de aplicación más importantes de la Estimulación Cognitiva.
▫
Infancia
▫
Retraso infantil: problemas de adquisición del lenguaje, retraso psicomotor,
etc.
▫
Envejecimiento sin deterioro cognitivo.
▫
Enfermedades neurodegenerativas: demencias, esclerosis múltiple, etc.
▫
Daño cerebral adquirido: traumatismos cranoencefálicos (TCE), accidentes
cerebrovasculares (ACV), tumores cerebrales, etc.
▫
Trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, TDA-H.
▫
Trastornos generalizados del desarrollo: autismo, síndrome de Asperger, etc.
▫
Discapacidad (sensorial e intelectual): hipoacusia, síndrome de Down, etc.
▫
Dificultades de aprendizaje escolar: dificultades de escritura, discalculia,
dislexia, etc.
▫ Otros: estrategias, técnicas y hábitos de estudio, entrenamiento deportivo,
etc.
Mientras que el concepto de entrenamiento cognitivo tiene básicamente una connotación
metodológica, como veremos más detenidamente en el tema 2, existen otras acepciones
más conceptuales cuyo origen proviene de su aplicación en el tratamiento en ciertos
campos de aplicación. Es el caso de los conceptos de rehabilitación cognitiva y
rehabilitación neuropsicológica, que cobran especial auge en la década de los 90 como una
3
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
de las nuevas concepciones en el tratamiento de las enfermedades neurológicas. Ambos
términos, por su origen neurocientífico, parten de principios de las neurociencias tales
como que el cerebro lesionado continúa teniendo la capacidad de aprender
(neuroplasticidad), y de que la práctica y la repetición (entrenamiento) son los dos pilares
claves en los que se apoya la rehabilitación.
La rehabilitación cognitiva se define como el conjunto estructurado de actividades
terapéuticas especialmente diseñadas para re-entrenar las habilidades de aquellos
individuos que han sufrido algún tipo de déficit cognitivo tras una lesión o enfermedad (sea
el daño cerebral estructural o funcional). Desde este punto de vista, la utilización del prefijo
‘re-’ parece indicar que se trata de una función que se ha desarrollado adecuadamente pero
que, en un momento determinado se pierde, por lo que el trabajo se orienta a recuperar lo
perdido. Y, en consecuencia, el término rehabilitación no sería adecuado para aplicarse a
enfermedades neurodegenerativas, en las que la intervención va destinada a enlentecer lo
más posible el proceso neurodegenerativo, pero no a recuperar lo perdido; o, por ejemplo, a
casos de discapacidad intelectual, en los que no ha habido una pérdida de una función
desarrollada normalmente, sino que la disfunción está desde el momento del nacimiento.
Sin embargo, desde un punto de vista conceptual más amplio hay personas que aplican el
término rehabilitación cognitiva a cualquier persona que haya sufrido alteraciones o déficits
cognitivos: traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, enfermedad de
Alzheimer y otras demencias, esclerosis múltiple, desordenes de ansiedad y pánico,
esquizofrenia, déficit de atención con o sin hiperactividad, problemas de aprendizaje,
enfermedad de parkinson y otros trastornos del movimiento, discapacidad intelectual, etc.
Ello ha dado lugar a múltiples definiciones de lo que es la rehabilitación cognitiva. Algunos
autores prefieren utilizar el término ‘programas de intervención’, cuando el término se
utiliza en su acepción más amplia, pero el término ‘rehabilitación cognitiva’ está mucho
más difundido y aceptado por la comunidad científica (Ginarte, 2002). En cualquiera de los
casos, algunas de las características más importantes del concepto de rehabilitación
cognitiva son las siguientes:
a) Tiene un carácter terapéutico, connotación que no tiene el concepto de Estimulación
Cognitiva que, como hemos visto, se aplica cualquier tipo de población, tenga o no
problemas cognitivos.
4
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
b) Precisamente por ese carácter terapéutico, los programas de rehabilitación cognitiva
suelen ser programas específicos de tratamiento. Desde el punto de vista de la
rehabilitación cognitiva no existen casos "generalizados", cada caso es "individual",
y por lo tanto los programas de rehabilitación están adaptados al tipo y tamaño de la
lesión, la edad del paciente, etc.
c) Estos programas se fundamentan muy especialmente en los principios del
entrenamiento cognitivo. Y, como partimos de una pérdida o alteración de algo que
funcionaba adecuadamente, a veces se utiliza el término de re-entrenamiento
(retraining) cognitivo.
Buena parte de los programas de rehabilitación cognitiva se incluyen en un contexto de
actuación más amplio que recibe el nombre de rehabilitación neuropsicológica. La
finalidad de la rehabilitación cognitiva es la de mejorar el funcionamiento adaptativo y la
calidad de vida del paciente, y permitir tanto a éstos como a sus familiares manejar,
sobrellevar o reducir los déficit cognitivos, los problemas conductuales y las alteraciones de
la personalidad de las personas que han sufrido una lesión cerebral. Puesto que el objetivo
último de la rehabilitación es mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico
como en los aspectos psicológico y social, se han incluido en el contexto de la
rehabilitación no sólo las variables de naturaleza cognitiva, sino también las afectivocomportamentales y psicosociales. Por ello, el tratamiento neuropsicológico va dirigido a:
1
la esfera cognitiva, que es el quehacer más específico de la rehabilitación cognitiva.
2
la esfera neuroconductual, encaminada a la modificación de conductas
desadaptativas originadas por lesiones o disfunciones cerebrales
3
la esfera psicosocial, orientada a la readaptación profesional y la reinserción social,
familiar y laboral del paciente portador de una lesión o disfunción cerebral.
En este sentido, el términos rehabilitación cognitiva es algo más restringido que el de
rehabilitación neuropsicológica, si bien el especialista en rehabilitación cognitiva tiene en
cuenta y maneja la esfera conductual y psicosocial en la mayor parte de sus actuaciones.
Finalmente, no queremos finalizar este apartado sin analizar otras acepciones que han
surgido, precisamente, al hilo de algunas de las reflexiones que hemos hecho en torno al
concepto de rehabilitación cognitiva, pero que parten de los mismos presupuestos que ésta;
a saber: neuroplasticidad, ejercicio, y estimulación personalizada.
5
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
Una de ellas es la de intervención cognitiva. Ya hemos indicado que algunos autores
prefieren utilizar el término ‘programas de intervención’, cuando el término rehabilitación
cognitiva se utiliza en su acepción más amplia. El concepto de intervención cognitiva
proviene fundamentalmente del campo de la psicogerontología y de las demencias, si bien
también se utiliza en algunos otros contextos clínicos. En el caso concreto de las
demencias, quienes utilizan esta acepción acentúan la idea de que la intervención cognitiva:
a) hace referencia al conjunto de métodos y estrategias cognitivas que pretenden optimizar
la eficacia del rendimiento de este tipo de pacientes, abarcando todos los aspectos cognitivos emocionales y conductuales- del sujeto; y que b) la intervención en este caso se
entiende que no se reduce a ejercicios de rehabilitación de las capacidades
neuropsicológicas y, de hecho, algunos programas utilizan los ejercicios cognitivos no tanto
para incrementar las capacidades cognitivas, sino como un soporte de dinámica de grupo en
el sentido de facilitar la expresión de los recursos cognitivos, afectivos y sociales de los
participantes (Peña-Casanova, 1999).
La segunda acepción a la que nos referimos es la conocida con el nombre de
psicoestimulación, un término que también proviene del campo de la psicogerontología. La
psicoestimulación cognitiva se define como un “conjunto de estímulos generados por la
neuropsicología terapéutica o intervencionista con el fin de una rehabilitación” (Deus,
2006; Tárraga y Boada, 2000). En esta definición, el concepto de rehabilitación se utiliza
en su acepción más amplia puesto que, si hemos indicado que la rehabilitación pretende
restaurar o recuperar en mayor o menor medida una función/nes cognitiva/s específica/s
alterada/s, la psicoestimulación únicamente persigue maximizar las funciones cognoscitivas
preservadas y/o residuales del paciente con el fin de enlentecer el curso de la enfermedad y
no con la finalidad de alcanzar el óptimo funcionamiento premórbido.
2. Justificación y fundamentación de la disciplina
2.1. Plasticidad cerebral y capacidad de aprendizaje
Durante siglos, el sistema nervioso central ha sido
considerado como una estructura
terminada y definitiva tras su desarrollo embrionario, y por lo tanto, inmutable e irreparable
desde el punto de vista funcional y anatómico. Sin embargo, desde mediados del siglo XX,
hay un gran cúmulo de datos científicos que avalan su plasticidad cerebral o
6
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
neuroplasticidad, es decir, su capacidad adaptativa para modificar su propia organización
estructural y su funcionamiento en respuesta a los acontecimientos del entorno. Desde este
punto de vista, la Estimulación Cognitiva parte de dos presupuestos básicos:
1) Que el cerebro es fundamentalmente plástico, es decir, susceptible de modificar su
estructura y su funcionamiento bajo condiciones apropiadas. Si dichas condiciones
se producen aumenta el número de conexiones entre las neuronas cerebrales, y eso
se manifiesta en una mayor y mejor adaptación del individuo al medio.
2) Que las diversas capacidades que poseemos no dependen sólo de factores genéticos
y hereditarios, sino del aprendizaje y de la interacción continua que el individuo
establece con el ambiente. Esto es importante tenerlo en cuenta porque implica que
se pueden modificar y mejorar con la práctica.
El hecho de que la interacción del organismo con su ambiente modela al cerebro se ha
demostrado tanto en sujetos humanos como en animales. Así, por ejemplo, diversos
estudios realizados con roedores han evidenciado que cuando éstos son sometidos a una
mayor estimulación sensorial, motora y cognitiva se incrementa la talla de las neuronas, la
ramificación de sus dendritas, el número de sinapsis por neurona, etc. En el caso de los
seres humanos, la neuroplasticidad es un fenómeno que se evidencia a lo largo de todo su
desarrollo ontogenético, si bien es mucho más evidente durante la infancia -en esta etapa es
cuando tiene lugar la maduración intensiva del organismo, y en particular del cerebro- y va
disminuyendo a lo largo de la vida. Pero la plasticidad cerebral es un fenómeno que se
evidencia también en casos de daño cerebral y de deterioro cognitivo. En los casos de daño
cerebral se entiende por neuroplasticidad la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las
nuevas situaciones y reestablecer el equilibrio alterado, después de una lesión. Se asume
que la plasticidad cerebral permite una reestructuración funcional del sistema dañado, y que
las áreas no afectadas por la lesión pueden asumir tales funciones. En efecto, recientes
investigaciones han demostrado que las secuelas de un daño cerebral son en cierta forma
reversibles, y que el cerebro posee la capacidad para renovar o reconectar sus circuitos
neuronales. Por lo tanto, salvo casos de afectación y/o deterioro cognitivo muy graves,
debido a la gran pérdida de neuronas y falta de conexiones sinápticas, los sujetos son
capaces de aprender (Calero, 2004; Zamarrón, Tárragay Fernández-Ballesteros, 2008).
¿Por qué importante el concepto de plasticidad cerebral para la Estimulación Cognitiva?
7
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
Desde el punto de vista de la Estimulación cognitiva, el concepto de plasticidad cerebral es
importante porque, bajo el efectos de estimulaciones apropiadas y constantes, llevando a
cavo una práctica y una repetición sistematizadas, el cerebro puede modificar
favorablemente en su estructura y su funcionamiento, ofreciendo la posibilidad de
optimizar el rendimiento y las capacidades cognitivas; en definitiva, puede aprender. En
concreto:
a) En los casos de desarrollo infantil, las capacidades que va adquiriendo el niño
durante su desarrollo no son producto solamente de la maduración a nivel
neurológico, sino que en gran medida son el resultado de la interacción del niño con
el medio, de su estimulación y educación. Cuanto mayor sea la estimulación que
recibe, más completa será su organización neurológica y mejores expectativas al
nivel de capacidades y habilidades. En este sentido cobra especial importancia la
estimulación precoz en la primera infancia, fundamentalmente decisiva después de
la evaluación diagnóstica de un retraso o déficit.
b) En los casos de un progresivo deterioro -envejecimiento, enfermedades
neurogonitivas- la estimulación cognitiva incrementa la reserva cognitiva, dado que
mediante entrenamientos específicos se mejoran o se restauran capacidades
cognitivas de forma que el deterioro puede ralentizarse y también retardar sus
efectos sobre el funcionamiento en la vida diaria del paciente.
c) En los casos de daño cerebral, la rehabilitación no puede poner a funcionar el tejido
dañado, pero sí puede establecer nuevas conexiones entre neuronas y activar otras
que sólo están inhibidas1, o conseguir que otras áreas cerebrales asuman la función
perdida. Esta posibilidad de estimular o manipular áreas del cerebro para recuperar
las funciones perdidas, un proceso conocido como reorganización cortical.
A partir de la década de los setenta del pasado XX comienzan a aparecer los primeros
programas de rehabilitación cognitiva en la práctica clínica dirigidos a pacientes con daño
cerebral que parten de la neuroplasticidad como base biológica de la rehabilitación o
intervención cognitiva. Una de las metas esenciales de estas investigaciones ha sido
determinar si la modificación y potenciación de la plasticidad puede suponer un beneficio
1
Después de una lesión siempre hay una zona que queda inhibida aunque no esté dañada. A veces esta zona
permanece inactiva durante mucho tiempo si no se trata de manera eficaz.
8
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
terapéutico en el tratamiento de los déficits cognitivos. La respuesta a esta cuestión es que,
si bien son muy escasos los estudios que han logrado demostrar objetivamente la existencia
de cambios neuroplásticos a partir de la intervención cognitiva, muchos han demostrado la
efectividad de estos programas en el plano cognitivo y funcional.
2.2. El concepto de arquitectura funcional de la mente
Desde el ámbito de la Psicología y la Neuropsicología Cognitivas, una de las características
más importantes del sistema cognitivo es el ser es un sistema complejo y dinámico que
posee una determinada estructuración, esto es una determinada «Arquitectura funcional».
Con ello queremos decir que:
a) Las distintas funciones cognitivas que componen el sistema cerebral no
suelen ser sistemas unitarios, sino que se dividen en una serie de componentes o
módulos. Es lo que se conoce con el nombre de modularidad funcional de la
mente. Por ejemplo, la memoria es una función psicológica que incluye
componentes tan distintos como son la memoria inmediata, la memoria de
trabajo, la memoria procedimental, la memoria semántica, la memoria
prospectiva, etc.
b) En la medida de lo posible, es necesario conocer cómo operan los distintos
componentes de cada una de estas funciones.
c) En ocasiones está claro que la mente funciona como un sistema modular. Por
ejemplo, la Neuropsicología cognitiva evidencia cómo un paciente puede utilizar
objetos de manera apropiada pero no nombrarlos, lo que nos sugiere que existen
módulos independientes para el conocimiento de los nombres familiares y para la
representación semántica de la función de dichos objetos. Pero el concepto de
modularidad funcional no significa que cada una de las funciones cognitivas así
como sus distintos componentes tengan ser consideradas como compartimentos
estanco. Por el contrario, se caracterizan por estar organizadas e interrelacionadas
entre sí en muchas ocasiones. Por ejemplo, una actividad perceptiva como es el
reconocimiento de los objetos requiere, además de la percepción de la apariencia
de las imagines visuales, el conocimiento semántico sobre ellas, esto es, la
activación de la memoria semántica.
¿Cómo se aplican estos presupuestos al ámbito de nuestra disciplina? La Estimulación
9
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
Cognitiva asume el punto de partida de que la mente tiene una determinada “arquitectura
funcional”. Desde este punto de vista:
a) Precisa partir de una determinada estructura cognitiva explícita, esto es,
precisa establecer cuáles son cada una de las funciones cognitivas y que
componentes y subcomponentes tienen. Dichas funciones cognitivas son
conceptualizadas como capacidades, tal y como hemos visto al principio del
tema.
b) Elabora todo un conjunto de actividades y estrategias de intervención
encaminadas a entrenar específicamente cada uno de esos niveles cognitivos.
Dichas actividades y estrategias han de tener en cuenta esa arquitectura funcional
básica subyacente y construirse de forma que intente estimular sólo determinados
componentes y no otros. Por ejemplo, si lo que se pretende entrenar de forma
muy específica son procesos de discriminación perceptiva utilizando caras,
deberán utilizarse tareas con rostros desconocidos, una actividad visoperceptual
desligada de la memoria y de los afectos, y por lo tanto más superficial y
específica relacionada con actividad de las áreas de asociación visual y con la
construcción del percepto facial; el reconocimiento de rostros familiares, por el
contrario, tiene que ver con la evocación de procesos mnésicos y afectivos
asociados al acto visoperceptual, siendo una tarea mucho más profunda y
probablemente relacionada con la actividad de un mayor número de regiones
cerebrales (p.ej., corteza visual, áreas de asociación, estructuras de memoria,
estructuras del sistema límbico y regiones prefrontales).
c) Puesto que hemos visto que a veces un enfoque modular en un sentido
estricto no explica el funcionamiento de ciertas funciones psicológica, es difícil
que un ejercicio o actividad de estimulación cognitiva sirva para estimular un
aspecto funcional único y concreto, y es muy probable que implique la activación
de diversas capacidades o componentes de dichas capacidades. Realizar un juego
de clasificación de cartas, por ejemplo, se considera una actividad cognitiva
prototípica para estimular uno de los componentes de las funciones ejecutivas;
sin embargo, al realizar esta actividad se ponen en juego otros componentes
cognitivos como son el reconocimiento de objetos y las capacidades semánticas.
10
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
Un problema importante es que no existe una sola manera de conceptuar el sistema
cognitivo, sus funciones y sus componentes. Este hecho, que se evidencia prácticamente en
cualquier ámbito de la Psicología (bien es sabido la proliferación de distintos modelos
teóricos para explicar el funcionamiento cognitivo) provoca la existencia de muy diversas
clasificaciones en Estimulación Cognitiva de las capacidades cognitivas y sus
componentes. De hecho, la mayoría de los programas de Estimulación Cognitiva que se
utilizan no presentan ninguna estructura cognitiva explícita o, por lo menos, ésta no se ha
publicado. Sin embargo, cada vez hay mayores excepciones.2 Uno de nuestros objetivos es,
precisamente, elaborar una taxonomía de las distintas capacidades cognitivas y de sus
componentes. Los modelos que provienen de la Psicología y la Neuropsicología Cognitivas
nos pueden ayudar a determinar los diferentes componentes de las capacidades cognitivas y
establecer la jerarquía de las tareas a realizar. En el Cuadro 1 ofrecemos la clasificación que
vamos a seguir en la asignatura, y que veremos más detenidamente en el bloque II de la
asignatura.
Cuadro 1. Capacidades cognitivas y componentes
PERCEPTIVAS
PRAXIAS
ORIENTACIÓN ESPACIO
TEMPORAL
ƒ Reconocimiento perceptivo
ƒ Constructivas
ƒ Discriminación perceptiva
ƒ Ideatorias
ƒ Espacio
ƒ Funciones visoespaciales
ƒ Ideomotoras
ƒ Tiempo
ƒ Persona
ƒ Esquema corporal
ATENCIÓN
ƒ Orientación
LENGUAJE
ƒ Fonolgía
ƒ Amplitud
ƒ Atención focal y selectiva
ƒ Flexibilidad
CAPACIDADES
COGNITIVAS
ƒ Capacidad
léxico-semántica
ƒ Atención distribuida
ƒ Sintaxis
ƒ Atención sostenida
ƒ Discurso
ƒ Inhibición
ƒ Pragmática
MEMORIA
ƒ Memoria inmediata/reciente
ƒ Memoria de trabajo
ƒ MLP episódica
ƒ MLP semántica
ƒ Memoria procedimental
ƒ Memoria prospectiva
RAZONAMIENTO
ƒ Categorización
ƒ Abstracción de semejanzas
y diferencias
ƒ Relaciones analógicas
ƒ Razonamiento lógico
FUNCIONES
EJECUTIVAS
ƒ Organización
ƒ Planificación
ƒ Flexibilidad
ƒ Iniciativa
2
Uno de los programas de intervención cognitiva que, por ejemplo, parte de una determinada arquitectura
mental asumida, descrita y explicitada por el autor del programa es Activemos la mente, elaborado por Peña-
11
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
3. Recursos y materiales
Si bien lo más definitorio de la Estimulación Cognitiva no son los materiales y recursos con
los que cuenta, sino la forma de sistematizada y estratégica en que son utilizados, vamos a
dedicar este apartado a describir cuáles son los que se usan con mayor frecuencia, y los que
mejor definen o describen lo que es nuestro campo de actuación.
Los materiales que podemos utilizar para estimular las funciones cognitivas son muchos y
variados: desde objetos de la vida cotidiana, pasando por juegos y juguetes piscoeducativos
y de estrategia, cuadernos de pasatiempos, etc., hasta material más especializado como
láminas de imágenes, cuadernos de ejercicios y programas de estimulación cognitiva.
Asimismo, el soporte y el formato de presentación puede ser muy diverso: materiales
visuales que codifican sus mensajes a través de representaciones icónicas, materiales
auditivos que emplean el sonido como la modalidad de codificación predominante,
materiales verbales que se basan en el uso del lenguaje (dígitos, letras, palabras, historias),
etc. Contar con esta diversidad de materiales es importante en nuestra disciplina por una
doble razón. En primer lugar, porque disminuye la monotonía, y por lo tanto aumenta la
motivación del sujeto y su posible rendimiento cuando el sujeto tiene que realizar durante
una misma sesión varias actividades consecutivas; y en segundo lugar, porque hay veces en
que es incluso necesario utilizar una modalidad de materiales y no otro. Este fenómeno de
especificidad en la presentación y formato de los materiales se produce, por ejemplo, en
pacientes con daño en la región temporal izquierda, que tienen problemas para recordar
material verbal, pero no visuoespacial. Por lo tanto, es importante tener en cuenta en qué
formato vamos a presentar el material. A continuación vamos a describir algunos de los
recursos y materiales más utilizados.
3.1. Láminas y tarjetas de estimulación
Las láminas y tarjetas de estimulación son un tipo de material que consiste en presentar
imágenes o escenas, normalmente dibujos o fotografías, a partir de las cuales se exige al
sujeto realizar algún tipo de actividad. Algunas de las más frecuentemente utilizadas son:
a) Láminas que presentan un objeto único. En estos casos, la actividad cognitiva más
Casanova en 1999.
12
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
prototípica suele ser de reconocimiento perceptivo, pidiéndole al sujeto que informe
de que objeto se trata. En otras ocasiones, se estimulan los procesos de
categorización y de la memoria semántica pidiéndole que diga para qué sirve dicho
objeto, a qué categoría semántica pertenece, que informe de otros objetos
relacionados, etc.
b) Escenas completas, con elementos y detalles más o menos complejos. Las
actividades mentales más prototípicas con este tipo de láminas consiste en pedir al
sujeto que localice un elemento concreto en la escena, que encuentre un elemento
que es absurdo, que se fije bien en los detalles porque posteriormente ha de evocar
lo que ha visto en la imagen, que cuente una historia en torno a lo que ve, etc.
c) Láminas en las que aparecen escenas –dibujos fotografías, etc.- semejantes, pero no
idénticas, y el sujeto debe encontrar las diferencias entre ellas.
3.2. Fichas de trabajo
Las fichas de trabajo, como el propio nombre indica, son ejercicios de naturaleza
esencialmente mental y de relativa complejidad que se presentan en forma de lápiz y papel.
Actualmente contamos en el mercado con un material diverso que puede ser
conceptualizado como fichas de trabajo, desde los cada vez más prolíficos libros de
pasatiempos infantiles, hasta los cuadernos de ejercicios y fichas de trabajo especializados.
El trabajo en hoja de papel tiene la gran ventaja de que podemos tener las fichas
debidamente programadas y secuenciadas en función de los objetivos que nos hemos
planteado a la hora de elaborar un programa de estimulación cognitiva. No obstante, hay
que tener en cuenta que este método de trabajo sólo puede ser utilizado cuando el sujeto
posee las destrezas manual y de coordinación visomotora suficientemente desarrolladas o
intactas como para sostener el lápiz o bolígrafo.
Las fichas de trabajo se organizan, sobre todo en el mercado, en los denominados
cuadernos de ejercicios o programas de estimulación cognitiva. Estos se clasifican
siguiendo los siguientes criterios:
a) los que han sido diseñados para desarrollar habilidades muy específicas:
discriminación perceptiva, orientación espacial, ejercicios temporales, atención,
procesos de razonamiento, etc.
b) los que están pensados, de una manera más global, para intervenir en una
13
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
determinada población: Alzheimer, TDA-H, dislexia, etc. En estos casos no se
estimula una única capacidad, sino que se incluye actividades de todos aquellos
componentes cognitivos que se considera necesario estimular en función de los
déficits o alteraciones que tiene la población a la que va destinada el cuaderno o
programa.
3.3. Materiales manipulativos
Finalmente, como el propio nombre indica, los materiales manipulativos son los que
estimulan las funciones cognitivas del sujeto mediante la manipulación de los mismos. Los
más utilizados son:
a) Objetos y recursos reales: materiales del entorno (un cenicero, un jarrón, una
cuchara, una fotografía, alimentos, etc.), materiales para la psicomotricidad (aros,
pelotas, cuerdas, etc.) o materiales de deshecho (vasos, cuencos, cajas, etc.). Por
ejemplo, los cestos, cuencos, botes, cazuelas o cajas sirven sobre todo para
actividades como meter o para poner encima; las huchas y cajas con huecos de
formas variadas son útiles para meter por ellos diferentes objetos; etc.
b) Objetos manipulativos simbólicos: bloques lógicos, regletas, figuras geométricas,
cubos, cilindros, aros y figuras geométricas diversas, generalmente de plástico o de
madera, de formas y colores diversos. Este tipo de material sirve para realizar
actividades muy variadas: desde agrupar las diversas figuras en función de sus
propiedades físicas (por su color, por su forma, por su tamaño...), hasta encajarlos
unos dentro de otros (cubos encajables), apilarlos haciendo torres (bloques lógicos y
de construcción), etc.
c) Tableros y juegos de encaje. Son tableros con zonas perforadas o hundidas, que van
acompañados de figuras o piezas que se adaptan, que se encajan a dichos huecos. Su
nivel de dificultad es variado en función del número de huecos que lo forman, la
complejidad y similitud de las piezas que se deben encajar, y la distancia que existe
entre los huecos. En cualquier caso, el usuario debe prestar especial atención a las
siluetas de las distintas piezas que componen el juego, lo que implica una especial
capacidad de concentración y de observación. Además, se estimulan las capacidades
visoconstructivas.
d) Lotos. Los lotos consisten en un tablero, cartulina o lámina con distintas imágenes,
14
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
dibujos o fotografías impresas, acompañado de maderas, cartulinas o láminas
individuales e idénticas a cada una de las casillas del tablero. Normalmente, la tarea
del sujeto consiste en colocar éstas sobre cada casilla siguiendo una consigna u
orden que el adulto le ha indicado previamente3. El nivel de dificultad de este juego,
que ejercita muy especialmente la atención y las capacidades viso-constructivas del
sujeto, viene dado por el número de imágenes que el niño tiene que trabajar y, por
supuesto, por el tipo de consigna que se le da al niño. Este método es similar al de
encajamiento, pero añade un nivel de dificultad mayor ya que, mientras que en el
método de encajamiento, el sujeto puede realizar la tarea de manera eficaz mediante
la actividad práxica de “encajar” la pieza en el tablero, en el método de lotos, es la
percepción la única que le ofrecerá la validez o no de su conducta. Este tipo de
ejercicios perceptivos es la base para posteriores actividades de clasificación,
seriación, y una buena introducción al campo numérico y a la escritura.
e) Tarjetas o fichas de secuencias temporales. En este caso se presentan varias tarjetas,
mezcladas y desorganizadas, de modo que el niño tiene que ordenarlas y formar una
historia. Normalmente se comienza con dos o tres tarjetas y, gradualmente, se va
incrementando el número de tarjetas presentadas. Para facilitar esta tarea en
ocasiones se le cuenta previamente la secuencia de acciones al sujeto, y
posteriormente éste las ordena. En otras ocasiones, el sujeto debe elaborar la historia
él mismo y, en consecuencia, ordenar las tarjetas en función de la historia inventada.
Este tipo de actividad ayuda, además de entrenar la capacidad de concentración, a
estimular la orientación temporal y las funciones ejecutivas.
3.4. Recursos informales
ƒ La música, el canto y el baile. Entender la música como una forma de estimulación
sensorial y cognitiva, el canto como un medio para desarrollar la capacidad lingüística en
su doble vertiente –comprensiva y expresiva-, y el baile como una manera de estimulación
psicomotriz es importante, por lo que este tipo de actividades deben ser consideradas como
un recurso más con las que cuenta nuestra disciplina. En concreto, la música:
3
Por ejemplo, se le puede pedir que las coloque siguiendo el principio de identidad (imágenes idénticas), de
color (colores idénticos), o siguiendo el principio de analogía (imágenes que no son idénticas, pero que tienen
alguna cualidad común).
15
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
a) es un estímulo muy adecuado para afianzar el sentido del oído.
b) aumenta la capacidad perceptiva de reconocer y discriminar estímulos
auditivos. Posteriormente, se logra una organización e interpretación de los
mismos.
c) estimula la capacidad de escucha atenta al focalizar la atención en el contenido y
ritmo de las canciones para ser aprendidas.
d) permite mediante el aprendizaje de las letras de las canciones estimular, su
recuerdo (estimulación de la memoria a largo plazo) y potenciar el uso del
lenguaje.
e) permite potenciar el uso del lenguaje, ya que el aprendizaje de las letras de las
canciones es una de las formas para aprender palabras nuevas. Este fenómeno se
evidencia especialmente en niños de edad preescolar, por lo que existen
programas educativos dirigidos a promover el vocabulario en niños de cuatro
años de edad a través de la música.
f) se estimula, a través del ritmo, habilidades motrices tales como la coordinación,
el equilibrio y la movilidad. Diversos investigadores consideran que la
facilitación del desarrollo rítmico es un eje fundamental en las etapas de
desarrollo cognitivo sensorio-motriz y preoperacionales desde un punto de vista
evolutivo.
ƒ Juegos y juguetes. Jugar es la actividad natural de cualquier niño y, por supuesto, una de
las formas de entretenimiento más importantes para él. Pero el juego es mucho más que
eso. El juego adquiere una dimensión psicológica y educativa importante por diversas
razones: en los niños muy pequeños, por ejemplo, jugar y manipular los juguetes permite
acoplar una amplia variedad de esquemas de acción (chuparlo, tirarlo, golpearlo contra la
mesa, etc.). El juego además es un espacio que fomenta la comunicación y el lenguaje, en la
medida en que siempre se acompaña de palabras y de gestos mediante los cuales se pueden
introducir multitud de conceptos (colores, tamaños, cantidades, números, conceptos
espaciales), etc. Desde este punto de vista, el juego y los juguetes deben utilizarse como un
tipo de herramienta que, bien manejada, potencia el aprendizaje, y el juguete se convierte
en un material instructivo que el estimulador debe aprovechar para favorecer el desarrollo
cognitivo del niño.
16
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
ƒ Libros y cuentos. Leer cuentos o historias puede ser un pasatiempo muy placentero para
cualquier individuo. Pero, además de ser estimulante por sí misma, esta actividad fomenta
capacidades tales como observar e interpretar imágenes, concentrarse en el argumento de la
historia, mantener la atención o enriquecer el vocabulario.
En el caso concreto de los niños, el uso de cuentos ilustrativos y de libros con imágenes es
especialmente importante hasta que no sabe leer, puesto que su nivel de desarrollo
simbólico no le permite integrar la información a través de los códigos lingüísticos y se
hace necesario el apoyo icónico, que precisa de un nivel de abstracción inferior. Hay, pues,
que empezar, usando libros que tengan ilustraciones claras, simples, coloridas, y de gran
tamaño (solamente una o dos ilustraciones por página). Los libros troquelados con hojas
plegadas para levantar y empujar, y los libros con sonido son ideales para llamar la atención
de bebés y niños pequeños.
Finalmente, indicar que los cuentos no sólo son un material de estimulación visual y
auditivo, sino que también sirven para orientar la atención al pedirle que señale ciertas
imágenes, o que preste especial atención a los detalles de las láminas del cuento/libro para
encontrar o localizar el estímulo (objeto, personaje, color…) que se le pide.
ƒ Pasatiempos. Muchas de las actividades que se presentan en los pasatiempos son útiles
para nuestra disciplina. Algunas de las más utilizadas son: diferencias entre dibujos, sopa
de letras, laberintos, encontrar errores, anagramas, sustituciones, etc.
3.4. Soportes de presentación: el papel de las nuevas tecnologías
Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de las actividades que realizaba el especialista en
estimulación cognitiva utilizaba como soporte las tareas con papel y lápiz. Sin embargo, el
desarrollo alcanzado en los últimos por las neurociencias y las nuevas tecnologías ha
permitido que los métodos convencionales de estimulación se sustituyan paulatinamente
por programas informáticos que añaden un nuevo formato a la hora de presentar actividades
de estimulación cognitiva. Y es que el hecho de utilizar soporte informático para la
rehabilitación cognitiva ofrece innumerables ventajas al proceso rehabilitador (Franco y
Bueno, 2002; García-Sevilla, 2009; Ginarte, 2002; Moreno, 2001; Moreno y Mora, 2001)
entre las que destacan:
17
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
1) El especialista puede manipular estos programas sin necesidad de tener
conocimientos de informática, y su tarea sólo consiste en prefijar qué módulos o
áreas cognitivas desea que entrene el sujeto, qué tipo de tareas del programa son
útiles para ello, su nivel de dificultad, cuántas sesiones de rehabilitación son
necesarias y la duración de cada una de ellas. En definitiva, facilita el trabajo del
profesional, ya que permite una gestión cómoda y eficaz de los materiales de
estimulación.
2) El formato de presentación de los estímulos resulta más atractivo, con elementos
en movimiento si es necesario, y con un fondo musical que, en el caso de los
niños, aumenta su motivación.
3) Presentan las instrucciones para realizar la tarea en un formato auditivo, a través
de los altavoces, y visual, a través de un mensaje escrito en la pantalla.
4) Ofrece un feedback rápido y correcto, ya que permite construir un sistema
interactivo de cambios de imágenes en función de las respuestas y su corrección.
5) Permite controlar con precisión y modificar, si es necesario, ciertos parámetros
de las tareas tales como el número estímulos, el tiempo de exposición de éstos,
nivel de dificultad, etc.
6) Permite registrar el rendimiento del sujeto tras cada sesión: el número de
aciertos y errores, el tiempo de reacción, etc. Dicho rendimiento es almacenado
por el programa, por lo que es posible observar los progresos del sujeto y
adaptar el programa de intervención a su evolución.
7) Puesto que la codificación de las sesiones de trabajo y el análisis de los datos
son procesos automáticos, ahorro de tiempo y esfuerzo.
8) Un uso fácil y accesible porque está adaptado, en la medida de lo posible, a los
déficit o limitaciones del paciente -es el caso de la sustitución de las pantallas
táctiles en vez del ratón para dar respuesta a las tareas de estimulación
presentadas-.
9) Permite la rehabilitación a distancia, fenómeno que se conoce con el nombre de
tele-rehabilitación o tele-estimulación cognitiva. La tele-rehabilitación consiste,
pues, en la aplicación de un programa supervisado de intervención cognitiva a
distancia, normalmente por ordenador, sin necesidad de que el terapeuta esté
18
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
presente. Esta modalidad de rehabilitación se convierte especialmente útil
cuando, por motivos de salud o territoriales, el paciente no puede acceder a un
centro de rehabilitación.
Finalmente, indicar que una de las aplicaciones tecnológicas de mayor complejidad ligadas
al uso de las TICs para la rehabilitación de habilidades cognitivas está siendo, en los
últimos años, la realidad virtual. La realidad virtual hace referencia a los ambientes creados
en computador que pueden generar sensaciones y emociones en tiempo real; por ejemplo,
una cocina en la que el paciente tiene que realizar diversas tareas como preparar una
comida o guardar los alimentos en el frigorífico. Se denomina rehabilitación cognitiva
virtual al conjunto de terapias de rehabilitación cognitiva basadas en la utilización de
aplicaciones de informática gráfica. La ventaja más importantes que ofrece la rehabilitación
virtual es la posibilidad de crear estímulos más complejos y entornos de estimulación muy
similares a los de la vida real, donde los pacientes desarrollan actividades que posibilitan en
mayor medida luego la generalización o transferencia a su propio entorno (Franco,
Orihuela, Bueno y Cid, 2000), entrenando y estimulando no sólo las capacidades cognitivas
sino también las de tipo funcional.
Hemos intentado reflejar cómo el uso de herramientas tecnológicas en contextos
terapéuticos es un fenómeno cada vez más frecuente, debido a las ventajas que ya hemos
descrito. Sin embargo, también cuenta con algunas limitaciones o inconvenientes. Algunas
de las más importantes:
1) La poca familiaridad con el uso de ordenadores facilita respuestas de ansiedad
2) Carece de las habilidades del terapeuta (empatía, escucha activa...). Creemos
que la relación que se establece con el ordenador no debe mitigar la relación que
se debe tener con el terapeuta.
La rehabilitación
neuropsicológica es un
proceso complejo y holístico donde las herramientas tecnológicas constituyen
tan sólo una alternativa más y no la solución total al problema. Por lo tanto,
aprovechemos las oportunidades que nos brindan las nuevas tecnologías, pero
no nos olvidemos de las “bondades” del factor humano.
3) Sólo son útiles en la administración repetida de ejercicios, pero no sirven para
otras modalidades de intervención, tal y como el entrenamiento en
autoinstrucciones
19
Tema 1. Introducción a la Estimulación Cognitiva.
Julia García Sevilla
En la actualidad existen múltiples programas de rehabilitación de las diferentes funciones
cognitivas a través del ordenador: programas de estimulación de todas las áreas cognitivas
(por ejemplo, el programa Gradior Smartbrain, Rehacom, etc); otros son más específicos
(por ejemplo, los programas APT –Attention Program Training- o LECTO –Programa para
la lectura-, etc.).
20