Dalhart Independent School District

Formulario de confidencialidad de salud
Estimado padre/tutor:
Tinformación de que se pide en este formulario es necesario para mantener un registro de salud de la escuela de su hijo. DISTRITO se está informando a los padres que
una enfermera de tiempo completo no es en este campus de modo que usted puede tomar las mejores decisiones de salud para su hijo.
Por favor entienda que esta información puede ser compartida con la escuela o el personal de emergencia que tienen necesidad de saber.
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Primer nombre
[ ] Masculino
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medio
[ ] Femenino
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apodo child’s
jurídico último nombre
fecha de nacimiento __________________ Grade__________ Teacher______________________
Nombre de la madre ______________________Teléfono de casa _________________trabajo_____________Celda______________
Nombre de la padre _______________________Teléfono de casa _________________trabajo ____________Celda______________
Lista de los hermanos y hermanas en Dalhart ISD escuelas [
[
] No [ ]Si ______________________________________________
] NO, mi hijo tiene no conocida alergia mortal. Compruebe cualquier mortal, alergias a cualquier cosa que figuran a continuación.
¿Medicación alergia: _____________________ ¿qué sucede?_____________________[ ] _____________________
¿Otros alergia:_____ _____________________ ¿qué sucede?_____________________[ ] _____________________
¿Comida alergia: ________________________ ¿qué sucede?_____________________[ ] Menciona dos cafeteria Dpto
El año pasado, ha su hijo sido hospitalizado? [ ] NO
[ ] Sí, sírvase explicar __________________________________________
[ ] Problemas de salud conocidos ni problemas médicos en el pasado resolvió y no preparar problemas para mi hijo
* Sírvase indicar si su niño tiene cualquiera de los siguientes problemas de salud: si todas las comprobaciones de cuadro sí consulte la enfermera
Sí
Problema de salud (s)
Por favor consulte a la enfermera inmediatamente!
Edad
Tratamiento y medicación
Doctor
Enfermera rellena:
Plan de acción dado
Añadir TDAH y aprendizaje Sud
Alergias graves / estacionales
Asma / respiración
Convulsiones y parálisis cerebral
Hueso / conjuntas
Vejiga / urinario /orinarse en la cama
Trastornos hemorrágicos
Diabetes / insulina
Corazón y la presión de la sangre
Audiencia /
ayudantes de audiencia: No
sí
Mentales y trastornos del Estado de ánimo
Escoliosis / volver
Trastornos del sueño
Trastornos de la piel
Vision /
Cualquier medicación a adoptarse en la escuela? [ ]
Gafas: No
No
[ ] Sí *
sí
DISDforma de medicación requerida
por favor vea enfermera
Nota: la enfermera de la escuela o cualquier otro personal de la escuela no puede dar ningún medicamento sin permiso por escrito de un padre o tutor
legal. Cualquier medicación diaria, que debe ser dado por más de un mes, debe haber escrito permiso de un médico. Todo medicamento debe ser en
el envase original con una etiqueta adecuada. Medicamentos recetados deben contener el nombre del médico; niño nombre una fecha actual, la dosis
correcta y instrucciones de uso. Además, el plan de medicamentos del niño deberá ser tal que la medicación no puede administrarse suficientemente
fuera del horario escolar.
Otorgamos permiso para los funcionarios de la escuela actuar en lugar de nosotros, debe producirse una lesión a mi hijo, en la obtención de servicios
médicos de emergencia si parecen ser necesario. Estoy también de acuerdo a menos que se indique lo contrario por escrito que su información de
salud tal vez compartida con otros relacionados con el cuidado y la seguridad de mi hijo y le doy mi permiso para escuela HIGHS enfermeras recibir
información sanitaria de médico de mi hijo o otros proveedores de atención médica.
Padre / tutor firma ______________________________________________________________________Fecha __________________________