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Terapéutica
¿Cómo instaurar el tratamiento sustitutivo
en un paciente con hipotiroidismo?
N. Sucunza, M.J. Barahona y S.M. Webb
Servicio de Endocrinología. Hospital de Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
Puntos clave
• El tratamiento de elección del hipotiroidismo, hoy
día, es la levotiroxina sódica sintética (L-T4), que
se administra por vía oral.
• El objetivo terapéutico es la restauración de las
hormonas tiroideas circulantes que conlleva el
retorno de la TSH al rango de la normalidad,
habitualmente entre 0,5 y 4,5 mU/l.
• La vida media de la L-T4 es de 7 a 10 días, y su
efecto terapéutico comienza a la semana de
haberse administrado y desaparece a las 6-8
semanas tras haberse suspendido.
• Se absorbe por vía oral en un 50-70%,
especialmente cuando se administra por la
mañana.
cir unos 100-150 µg en una sola toma preferiblemente matutina. Con la edad, dichos requerimientos pueden disminuir hasta en un 20-30%, probablemente por la disminución del aclaramiento renal. En la infancia, los requerimientos son mayores, hasta 4 µg/kg de peso y día.
En pacientes jóvenes sin enfermedad concomitante y sin
otros factores de riesgo cardiovasculares, el tratamiento sustitutivo puede iniciarse con dosis cercanas a las que previsiblemente necesitarán (p. ej., 75 µg al día), y se incrementarán
progresivamente, si la TSH permanece elevada.
En pacientes añosos o con enfermedad cardíaca de base, el
tratamiento con L-T4 debe iniciarse con dosis bajas (p. ej., 25
µg al día) e incrementarse 25-50 µg cada 4-6 semanas hasta
que la TSH se normalice. Si el paciente presenta clínica de
cardiopatía isquémica debe monitorizarse de cerca, ajustar
convenientemente la medicación cardíaca e incrementarse
aún más lentamente la dosis de L-T4. La dosis excesiva de LT4 puede favorecer la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y aumentar el riesgo de fibrilación auricular en ancianos.
• Mezclándola con alimentos, su absorción se
reduce, por lo cual debe recomendarse su
administración en ayunas al menos 20 min antes
del desayuno.
Hasta el final de los años ochenta, el tratamiento del hipotiroidismo se realizaba con preparados que contenían una combinación de triyodotironina (T3) y L-T4, aunque después se generalizó la administración única de L-T4. Algunos estudios recientes demuestran en pacientes con hipotiroidismo en
tratamiento combinado con T3 y L-T4 una mejor calidad de vida y una mejor situación cognitiva que con el tratamiento aislado con L-T4. Sin embargo, estos resultados no han sido ratificados por otros autores, por lo que actualmente no se puede
recomendar el tratamiento combinado y su uso se debe restringir a estudios clínicos controlados.
¿Cómo monitorizar el tratamiento hormonal
sustitutivo?
Las últimas guías de la American Association of Clinical Endocrinologists sugieren que, en pacientes con hipotiroidismo
primario con un eje hipotálamo-hipofisario normal, es suficiente la evaluación periódica de la TSH para comprobar si la
dosis sustitutiva es la adecuada. Inicialmente, la determinación de la TSH debe realizarse 6 semanas después de iniciado el tratamiento sustitutivo y posteriormente no antes de 6
semanas si se ha variado la dosis, ya que los efectos totales
del tratamiento sustitutivo no se alcanzan hasta entonces
(fig. 1).
Una vez estabilizados los requerimientos, se llevará a cabo
un control a los 6 meses y posteriormente de manera anual.
No es preciso monitorizar la T4-L sistemáticamente. En el hipotiroidismo central, la monitorización se llevará a cabo mediante la determinación de T4-L, ya que la TSH se mantendrá
inhibida.
¿Cómo iniciar el tratamiento hormonal
sustitutivo?
Hipotiroidismo subclínico
En adultos sanos con hipotiroidismo, la dosis media necesaria
de sustitución de L-T4 es de 1,6-1,7 µg/kg de peso y día, es de-
El hipotiroidismo subclínico es una enfermedad muy frecuente, sobre todo en mujeres con edad avanzada, cuyo traJANO 24 FEBRERO-2 MARZO 2006. N.º 1.596
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tamiento es todavía objeto de controversia, especialmente si
la concentración de TSH está entre 6 y 10 mU/l. Cuando el
valor de TSH es superior a 10 mU/l, la progresión a hipotiroidismo franco es elevada (hasta un 20% anual) por lo que se
recomienda iniciar el tratamiento sustitutivo con L-T4. En
pacientes con TSH entre 6 y 10 mU/l, la indicación de tratamiento está discutida. Por un lado, el tratamiento sustitutivo
puede aportar beneficios (p. ej., mejora el perfil lipídico, disminuye la homocisteinemia, mejora la clínica), pero también
efectos secundarios, como la aceleración de la pérdida de
mineralización ósea, el aumento de la frecuencia cardíaca o
la aparición de alteraciones de tipo nervioso. En la actualidad, no existe un consenso general, por lo que el tratamiento
debe individualizarse. Se recomienda el inicio del tratamiento en el caso del hipotiroidismo subclínico en las siguientes
situaciones:
Figura 1.
— Pacientes con valores de TSH > 10 mU/l.
— Infancia y pubertad.
— Gestantes, deseo gestacional y durante la lactancia.
— Presencia de anticuerpos antitiroideos circulantes.
— Bocio.
— Dislipemia concomitante.
— Clínica hipotiroidea marcada (cansancio, aumento de peso, estreñimiento etc.).
En cualquier caso, si la decisión es no tratar, la función tiroidea debería medirse periódicamente cada 6-12 meses.
Hipotiroidismo y embarazo
El embarazo comporta un aumento de las necesidades de hormona tiroidea de hasta el 50-100%, por lo que deberán valo-
Algoritmo diagnóstico, tratamiento y seguimiento del hipotiroidismo.
Clínica sugestiva de hipotiroidismo
Determinación TSH sérica
Alterada
Normal
Determinación T4-L
Se descarta hipotiroidismo*
TSH elevada
y T4-L baja
TSH elevada
y T4-L normal
TSH baja/normal
y T4-L baja
Hipotiroidismo
primario
Hipotiroidismo
subclínico
Hipotiroidismo
central
TSH > 10 mU/l
Anticuerpos positivos
Gestación**/lactancia/
deseo gestacional
Displipemia
Bocio
Clínica marcada
RM hipofisario
Sí
Inicio L-T4 y valoración
TSH a las 6 semanas
TSH normal
TSH alterada
No
Valoración
a los 6 meses
y posteriormente
anual
Ajustar dosis
y valoración
TSH a las
6 semanas
Control semestral
Lesión hipofisaria
o hipotalámica
Normal:
Enfermedad infiltrativa
hipofisaria/hipotalámica
Valorar función gonadal,
suprarrenal y prolacatina
Cirugía/tratamiento
hormonal
*En el contexto clínico de enfermedad hipofisaria o si se sospechan otros déficit hormonales hipofisarios, hay que valorar la posibilidad de un
hipotiroidismo central.
**En mujeres gestantes, una vez estabilizada la función tiroidea, la tirotropina (TSH) se monitorizará trimestralmente hasta que finalice la gestación.
T4-L: tiroxina libre; L-T4: levotiroxina sódica sintética.
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rarse las hormonas tiroideas circulantes, como mínimo, trimestralmente. Las necesidades disminuyen rápidamente tras
el parto y la lactancia, por lo que debe recomendarse volver a
la dosis habitual inmediatamente tras él. Asimismo, si existe
deseo de gestación próxima, es recomendable mantener la dosis de T4-L en el rango alto de la normalidad (es decir, que la
TSH esté en concentraciones más cercanas al límite bajo de
referencia) con el fin de evitar un hipotiroidismo materno, que
puede ocasionar malformaciones, abortos y déficit en el desarrollo psicomotor del niño.J
Errores habituales
• Se debe evitar la ingesta concomitante de la hormona tiroidea junto con otros fármacos, especialmente
sulfato ferroso, antiácidos, colestiramina, sucralfato,
rifampicina, cabamazepina, amiodarona, etc., fármacos que disminuyen la absorción de L-T4.
• En el hipotiroidismo central la TSH no es un buen parámetro para monitorizar el tratamiento sustitutivo;
debe utilizarse la T4-L.
Hipotiroidismo frecuencia y causas
El hipotiroidismo es una de las endocrinopatías más frecuentes, sobre todo el hipotiroidismo subclínico que puede llegar a afectar a un 3% de los varones y a un 8% de
las mujeres. Esta prevalencia aumenta con la edad. Hasta en un 95% el origen de la enfermedad es tiroidea (hipotiroidismo primario). La causa más frecuente de hipotiroidismo primario a escala mundial es la deficiencia de
yodo, pero en lugares donde su aporte es suficiente, como en Estados Unidos y en la mayor parte de Europa, la
causa más frecuente es la tiroiditis linfocítica crónica o tiroiditis de Hashimoto (tabla I). La tiroiditis de Hashimoto
afecta con más frecuencia a mujeres de edad media o
avanzada, presenta una cierta asociación familiar y una
tendencia a la asociación con otros cuadros autoinmunes. Menos frecuentes (5%) son los casos de hipotiroidismo central que cursan con disminución de la concentración de tirotropina (TSH) (o inadecuadamente normal
ante una tiroxina libre [T4-L] baja) y se deben a alteraciones en la hipófisis o, más raramente, en el hipotálamo.
• En la actualidad no se recomienda el tratamiento con
L-tiroxina en pacientes con bocio multinodular normofuncionante o tras lobectomía tiroidea por nódulos
benignos que permanecen eutiroideos.
• En el caso de tiroidectomía total tras el diagnóstico
de un cáncer diferenciado de tiroides (papilar o folicular), el tratamiento sustitutivo con L-tiroxina debe
suprimir la TSH manteniendo la L-T4 en rangos de
referencia (hipertiroidismo subclínico).
Tabla I. Causas de hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario (95% de los casos)
Hipotiroidismo idiopático
Autoinmunidad (tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis silente, tiroiditis
posparto)
Deficiencia grave de yodo/exceso de yodo
•
La L-T4 debe tomarse en ayunas, al menos 20 min
antes de desayunar para evitar variabilidad en su absorción.
Tratamiento ablativo de la enfermedad de Graves con
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Tiroidectomía
Radioterapia externa
Hipotiroidismo congénito (ectopia tiroidea, dismorfogénesis, etc.)
Bibliografía recomendada
Enfermedades infiltrativas (p. ej., sarcoidosis, esclerodermia,
amiloidosis, hemocromatosis)
AACE Thyroid task force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice of evaluation and
treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Practice. 2002;8:457-69.
Fármacos (p. ej., litio, contrastes yodados, amiodarona,
interferón, etc.)
Escobar-Morreale HF. Tratamiento actual del hipotiroidismo: una revisión actual. Endocrinol Nutr. 2001;48:78-81.
Hueston WJ. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician.
2001;64:1717-24.
Hipotiroidismo secundario (5% de los casos)
Alteraciones hipotalámicas o hipofisarias (adenomas, metástasis
tumorales, procesos infiltrativos, traumatismos
craneoencefálicos, secuelas posquirúrgicas o posradioterapia,
síndrome de Sheehan, síndrome de la silla turca vacía)
Sesmilo G. Monitorización del tratamiento con tiroxina en el hipotiroidismo primario y central. Endocrinol Nutr. 2005;52:358-64.
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