registro de defuncion
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REGISTRO DE DEFUNCION ____________________________________________ Nombres del fallecido:___________________________________________________________ Apellidos del Fallecido:__________________________________________________________ Sexo: M ____ F ____ Numero de Cedula de Identidad: V- __________________ Numero de pasaporte Venezolano: ____________________ Edad: _____ Estado Civil: Casado ____ Soltero ____ Divorciado ____ Viudo ____ Lugar de Nacimiento: _____________________ Fecha de Nacimiento: ____________________ Nacionalidad Originaria: _______________________ Adquirida: ________________________ Lugar del Fallecimiento; __________________________, fecha del Fallecimiento: ___________ Hora: ________ a.m. ____ p.m. ____ Ciudad: ___________________________ Condado: ________________ Estado: ____________ Pais: ________________________ Causas del fallecimiento: ____________________________ Forma del Fallecimiento: Natural ____ Enfermedad ____ Nombres y Apellidos del medico que Certifica la Defuncion: ____________________________ Nombres y Apellidos de la persona que Notifica el fallecimiento a las autoridades del Pais donde Ocurrio el Hecho: ________________________________________________________ Numero de Domecumento de Identidad: ______________________________ Pais: ____________________ Edad: ________ Profesion u Oficio: _______________________ relacion con el Fallecido: ________________________________________________________ Direccion Completa: ____________________________________________________________ Nombres y Apellidos del Conyugue Sobreviviente o Premuerto: __________________________ _____________________________________________________________________________ Nacionalidad: _________________ Numero de Documento de Identidad: _________________ Pais: _____________________________________________ Nombres y Apellidos de los Descendientes Directos: _____________________________________________ Nacionalidad: ___________________ Edad: ______ Nacionalidad: _____________ Numero de Documento de Identidad: V- ___________________ Nombres y Apellidos de la Madre del Fallecido: _______________________________________ ______________________________ Vive: Si ____ No ____ Nombres y Apellidos del Padre del Fallecido: _________________________________________ ______________________________ Vive: Si ____ No ____ El Fallecido dejo Bienes de Fortuna: Si ____ No ____ No sabe ____ Certificado de Defunción: _______________________________________________________ Ciudad: __________________________________Condado: ____________________________ Estado: __________________ País: ________________________________________________ www.Venezuela – aqui.com Nombres y Apellidos del funcionario que la suscribe: ___________________________________ Cargo:___________________________ Fecha del Acta de Defunción: _____________________ Ultimo domicilio del fallecido en Venezuela: __________________________________________ ______________________________________________________________________________ Distrito:_______________ Municipio:_______________ Parroquia: _______________________ Estado:___________________ Nombres y Apellidos de la persona que presenta el Acta de Defunción: Edad: ____Profesión: ______________________ Relación con el fallecido: _________________ ______________________________________________________________________________ Documento de Identidad No. ______________________País:____________________________ Dirección Completa: _____________________________________________________________ Número de Teléfono: ______________________ Firma del Funcionario Nombres y Apellidos del funcionario que elaboró el presente extracto: ____________________ _____________________________________________________________________________ Fecha de elaboración del extracto: _________________________________________________ Ciudad: __________________________________Condado: ____________________________ Estado: __________________ País: ________________________________________________ www.Venezuela – aqui.com
