planilla registro de defunciones

Consulado General de la República Bolivariana de Venezuela
7 East 51st Street - New York, NY 10022
Phone (212) 826-1660 Fax (212) 644-7471
PLANILLA REGISTRO DE DEFUNCIONES
JURISDICCION: CONNECTICUT, DELAWARE, NEW JERSEY, NEW YORK, PENNSYLVANIA, RHODE ISLAND, VERMONT
FAVOR LLENAR A MAQUINA O EN LETRA DE IMPRENTA
A.- DATOS SOBRE LA PERSONA FALLECIDA
Apellidos:
Edad:
Nombres:
Sexo:
Nacionalidad Originaria:
Profesión:
Nacionalidad Adquirida:
Ocupación:
Nº de Cédula de Identidad:
Nª de Pasaporte:
Esatado civil:
Ultimo Domicilio en Venezuela:
Casado:____Soltero:_____Viudo:_____Divorciado:____
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento
CIUDAD
ESTADO
DIA / MES / AÑO
PAIS
Nombre del hospital donde falleció:
Lugar de fallecimiento:
CIUDAD
ESTADO
PAIS
Localidad (condado,Estado,País):
Fecha de fallecimiento:
Causa del fallecimiento:
Forma del fallecimiento,
Natural:___Enfermedad:___Accidente:___Homicidio:___
Suicidio:______ Indeterminada:_____
DIA / MES / AÑO
Hora:
Nombre y Apellido del médico que certifica la muerte:
B.-PADRES DEL FALLECIDO (A)
Nombre y Apellido del Padre:
Vive el Padre:
Si:______ No:______
No se Sabe:______
Nombre y Apellido de la Madre:
Vive la Madre:
Si:______ No:______
No se Sabe:______
C.-DESCENDIENTES DIRECTOS DEL FALLECIDO (A)
Nombres
Apellidos
Edad
Nacionalidad
D.- DATOS DEL CONYUGUE DEL FALLECIDO (A)
Nombres y Apellidos del Cónyuge:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
CIUDAD
DIA / MES / AÑO
ESTADO
PAIS
Dirección y teléfono en Venezuela:
Dirección y teléfono en los Estados Unidos:
Documento de Identidad
Nro.
Naciolidad:
Pais:
Profesión:
E.- DATOS DE LA PERSONA QUE NOTIFICA EL FALLECIMIENTO A LAS
AUTORIDADES DE U.S.A.
Nombres y Apellidos:
Profesión u Oficio:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
CIUDAD
DIA / MES / AÑO
ESTADO
PAIS
Dirección y teléfono en Venezuela:
Edad:
Documento de Identidad
Nro.
Pais:
Relación con el Fallecido
Dirección y teléfono en los Estados Unidos:
F.- DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA ANTE EL CONSULADO EL ACTA
DE DEFUNCION
Nombres y Apellidos:
Profesión u Oficio:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
CIUDAD
DIA / MES / AÑO
ESTADO
PAIS
Dirección y teléfono en los Estados Unidos:
Edad:
Documento de Identidad
Nro.
Pais:
Relación con el Fallecido
G.-INFORMACIÓN ADICIONAL (solo en caso de ser necesario)
Requisitos para el Registro de Defunciones:
ü
ü
Llenar la Planilla de Registro de Defunciones.
Dos (2) Originales del acta de defunción expedidas por las autoridades del estado, debidamente APOSTILLADAS
LAS MISMAS NO SERAN DEVUELTAS. Anexar dos fotocopias.
ü Presentar el pasaporte y CUATRO (4) fotocopias de las tres primeras páginas del pasaporte y la cédula de
identidad del difunto.
ü Presentar cuatro (4) fotocopias del documento de identidad de la persona que registra la defunción.
§ REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LAS EMPRESAS FUNERARIAS:
q Autorización del familiar del fallecido.
q Constancia del adecuado embalaje del cuerpo.
q Acta de defunción debidamente certificada por las autoridades competentes y legalizada en el Consulado.
q Constancia certificada del embalsamamiento, la cual debe ser expedida por un médico patólogo o certificado de
cremación.
Si usted desea enviar sus documentos por correo, para que sean devueltos por esa misma vía,
debe incluir un sobre pre-pagado con su dirección.
Nota: Documentos incompletos serán devueltos.