Interpretación de la acidosis láctica desde el punto de vista

“Efectos tóxicos agudos
relacionados con el uso y
abuso de medicamentos”.
Interpretación de la acidosis láctica desde
el punto de vista toxicológico.
El ejemplo de los casos asociados a
metformina
Dra Civeira Médico Intensivista Zaragoza
Acidosis metabólica
Concepto: pH < 7,20 (única constante que el organismo debe mantener)
CO3H: < 8
Causa:
disbalance entre ácidos y bases orgánicas
Consecuencias: actúa como un auténtico desencadenante de SRIS
Disminución del gasto cardiaco
de la tensión arterial
flujo a todos los órganos
Arritmias malignas
Inicia respuesta adrenérgica
Atenúa el efecto de las catecolaminas
Tratamiento
Etiológico
Aportar bicarbonato para neutralizar las consecuencias
Acidosis metabólica
Anion gap : 7-13 mEql
Calculado
Cationes – Aniones : (Na + K) - (Cl + HCO3)
Medido
Variables: Importante la carga negativa de la hipoalbuminemia
hipomagnesemia
hipocalcemia
positiva de lactato
cuerpos cetónicos
hiperalbuminemia
Acidosis láctica
Concepto: pH < 7,20 por aumento de lactato por disbalance entre
producción y eliminación
Constituye un importante reto en el diagnóstico diferencial de la acidosis
metabólica.
TIPOS
A: Con hipoxia tisular: anaerobiosis
por bajo flujo: la mas frecuente
anemia
hipoxemia
hipoxia celular mitocondrial
B: Sin hipoxia tisular
B1: Enfermedades inicialmente sin hipoperfusión
que la condicionan por el hecho de la acidosis
B2: Algunas medicaciones o sustancias tóxicas
B3: Trastornos innatos del metabolismo
Lactic Acidosis: From Sour Milk to Septic Shock. Pamela J. Fall, MD, Harold M. Szerlip, MD.
Journal of Intensive Care Medicine 20 (5); 2005
Metformina
Antidiabético oral de la familia de las Biguanidas
Posiblemente el mas usado en el mundo occidental
objetivo terapéutico
evitar la hiperglucemia
no es hipoglucemiante
mecanismo de acción
Disminuye
la absorción de glucosa por el intestino,
la gluconeogenia hepática
la glucogenolisis
Potencia la acción periférica de la insulina
farmacodinamia
Molécula hidrosoluble, con nula unión a proteínas eliminada
exclusivamente por riñón en 12 horas si la función renal es normal.
Metformina
Mecanismo de producción de acidosis láctica:
Crea una situación metabólica, en la que se deriva la vía metabólica de
conversión de glucosa, a piruvato y secundariamente a lactato.
Así los niveles de glucemia no suben
Glucógeno---Glucosa---Piruvato---Lactato
Por otro lado disminuye la glucogenolisis
Su toxicidad es la de la acidosis láctica por acúmulo de acido láctico
Es un fármaco seguro pero esta capacidad de producir acidosis láctica,
la coloca como un fármaco potencialmente «tóxico» grave en
determinadas circunstancias.
CASO CLINICO
Mujer de 48 años, muy obesa y “dejada” que acude a urgencias por
vómitos y astenia generalizada de varios dias de evolución.
Exploración
Consciente, lenta, lengua seca, taquipnea sin cianosis, TA:140/70
frecuencia cardiaca 120px´en ritmo sinusal, SO2:100%
No hay ECG previo
Analítica
pH: 7,03 CO3H: 13, Lactato: 8.4.
Esperando en Urgencias presenta fibrilación ventricular, se realiza
RCP prolongada e ingresa en UCI en ritmo sinusal normotensa
Se Hemodializa precozmente mejorando la situación metabólica
pero fallece a los 20 dias por encefalopatía hipóxica
Metformina 15,93
Metformina
Protocolo de actuación en urgencias
«pensar en ella y realizar un rápido diagnóstico diferencial»
Forma de presentación
Acidosis láctica en paciente que toma metformina.
No existe una clínica específica
La clínica es la acidosis
El tratamiento cura y su demora mata
CASO CLINICO
Mujer de 78 años acude a urgencias por fiebre con escalofrios.
Con sospecha de shock séptico, ingresa en UCI
PH: 6,73, CO3H: 3,5 Lactato: 11,9, urea:2,96, creatinina: 8,7
Se realiza tratamiento inicial sólo con hidratación recuperando cifras normales
de TA y diuresis.
Ecografia: obstrucción de vía urinaria que se drena.
Metformina: 22,52
Hemocultivos negativos
Urocultivo: E Coli
Alta por evolución favorable
Se plantea el diagnóstico diferencial al ingreso con shock séptico
Metformina
Protocolo de actuación en urgencias
Diagnóstico y diagnóstico diferencial diferencial
•en urgencias es exclusivamente de sospecha, exige una cuidadosa anamnesis
y el diferencial con otros tipos de acidosis láctica
El fundamental con el shock
y sobre todo el séptico
•La confirmación inicial es muy difícil
Pocos datos específicos
La propia acidosis es causa de shock
Mas fácil sospecharla si no hay shock
Metformina
Pronóstico
pH y nivel de lactato son los determinantes claves
aumentan exponencialmente si existe shock,
la acidosis en sí misma genera shock y perpetua el ciclo que lleva a la
muerte
nivel de Metformina puede no ser indicador clave de pronóstico
conveniente realizarlo para confirmación
no dirige el tratamiento
si coexisten otros factores de mal pronóstico vital
edad avanzada
enfermedad multiorgánica
factores precipitantes: deshidratación
infección
precocidad en el tratamiento
sexo
edad
pH
CO3H
lactato
metformina
urea
creatinina
shock
dialisis
evolución
varón
22
7,34
1
5
no
favorable
mujer
66
7,04
4
44,80
si
favorable
varón
62
6,80
15
22,5
si
favorable
mujer
61
6,80
20
No hay
si
favorable
varón
69
7,11
12,5
4,19
(tarde)
no
favorable
mujer
66
6,84
No hay
45,10
si
fallece
autopsia
varón
75
6,82
14
No hay
si
varón
81
7,27
12,7
No hay
si
fallece
mujer
75
6,95
3
15
Diuresis
amplia
favorable
mujer
78
6,73
3,5
11,9
22,52
mujer
48
7,03
13,4
8.4
15,93
mujer
78
6,95
5,5
15
No hay
1,24
mujer
87
7,15
11
13
No hay
hombre
82
7,03
3
19
3,82
(12h)
favorable
PICCO
1,71
2
no
Hm(-)
coli
2,96
8,7
si
Hm (-)
coli
si
favorable
No
F vent
si
Fallece
encefalopa
5
No
coli
no
fallece
1,17
2,1
No
Coli
no
0,62
1,8
No
Diuresis
fallece
favorable
Metformina
Tratamiento
Bicarbonato: No suele ser capaz de corregir la acidosis
Indicación controvertida
Indicado si pH < 7. 10
Aumentar la eliminación de lactato de forma precoz y rápida
Urinaria
Hemodiálisis precoz (también corrige la acidosis sin aporte de Na)
Hemofiltración si no hay insuficiencia renal lava bien el lactato
CASO CLINICO
Varón de 65 años con historia de diarreas líquidas y vómitos. Acude a
urgencias por «astenia»
pH.7,51 pCO2:28 CO3H:25 Lactato:3,5 K:3, Cl:90 Urea:0,67 Creatinina:1,9.
Esperando en urgencias presenta Torcidas de punta, tratadas con buena
respuesta. No hay ECG previo
Ingresa en UCI
Metformina pendiente pero sacada tarde .
¿Qué papel puede tener «el uso» de metformina en el cuadro?
Metformina
Reflexiones finales
¿debe llamarse «intoxicación»?
la Relación es causal, asociada o coincidente
su toxicidad es o poco conocida o poco frecuente
a menudo permanece oculta, infradiagnosticada
es importante pensar en ella y determinar su responsabilidad
en los cuadros patológicos de los pacientes que la toman.
la eliminación de lactato es la clave de la recuperación