Caso Clínico - Urgencia UC

Gases en Sepsis
Conclusiones
• Siempre antes del análisis, esta la Clínica o “que
espero yo en mi paciente”
• El análisis de los gases no debe retrasar tomar el
Lactato e iniciar EGDT
• No tratamos solo números
• Hay valor pronostico
• Activación de factores inmunes
Elementos del examen de
gases en sangre
Valores Normales
• pH
7,35-7,45
• pCO2 35-45mmHg
• pO2 80-100mmHg
• HCO3 24+-2 mEq/L
• BE 0+-2mEq/L
¿Para que uso los gases en
Sepsis?
• Trastornos acido-base y monitorizar su corrección
• PAFI
• Valor pronostico
¿Para que uso los gases en
Sepsis?
• “A pesar de que una acidosis severa tiene valor
pronóstico, bien poco del manejo inicial depende de
la información de los gases en sangre”
• Si hay signos de dificultad respiratoria, puede servir
para determinar presencia de hipercarbia y luego de
la intubación, para seguir una ventilación adecuada.
• Se pueden dar diferentes trastornos metabólicos en
sepsis. Un pH normal o anormal no debe evitar la
toma del lactato.
Gases en Sepsis
• Trastorno más común: acidosis metabólica
• Por insuficiencia renal
• Acidosis láctica
• Hiperclorémica
• Perdidas (Diarrea)
• Intoxicaciones
Gases en Sepsis
• Acidosis Láctica
• Acidosis metabólica anion GAP +
• La hipoperfusion genera lactato, tanto en sepsis, como en
trauma con hipovolemia, shock cardiogenico y cetoacidosis
diabética.
• Contribuye como anion fuerte, generando H+
• Ringer Lactato se consume rápidamente, dejando cation Na
que contribuye a la alkalinización.
• La hiperlactemia es otro cuento: tiene pH normal y proviene
generalmente de medicamentos
Gases en Sepsis
• Acidosis Hiperclorémica (saber cuanto corregir)
• Iatrogénica: 2L de SF0.9% pueden producir acidosis.
• AG:N
• Contribuye a la morbilidad y uso de recursos, pero va a
depender del tipo de paciente
• Se asocia a Insuficiencia renal aguda
• Estudio en pacientes con shock séptico que usaron
hidroxy-metil-almidon en una solucion sallina vs RL o
SF, demostró no producir acidosis hiperclorémica
Critical Care: Review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Kaplan, Frangos. Ap2005,9:198-203
Gases en Sepsis
• Alcalósis Respiratoria
• Reducción de la pCO2 arterial, seguido de una
reducción del bicarbonato
• Ocurre cuando la ventilación supera a la
producción de CO2
• Hiperventilación es una respuesta inespecífica
• En Sepsis GC va a los pulmones, intubación
puede ser la respuesta
Gases en Sepsis
• Base Excess (base deficit)
• Indica acidosis o alcalósis metabólica, previo a la
estabilización con fluidos
• No indica el origen de esta
Gases en Sepsis
• Valor pronóstico
• Valores elevados de Lactato se correlacionan con
peor pronóstico, pero es mucho mejor herramienta
el clearence como LR de supervivencia.
• Estudio en pediatría demostró valor de sobrevida
con BE(pre estabilización) mayores a -5.
Critical Care: Review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Kaplan, Frangos. Ap2005,9:198-203
Gases en Sepsis
• PAFI= PaO2/FiO2
• Indice de severidad de hipoxemia
• PAFI=200-300 Lesión Pulmonar Aguda
• PAFI menor a 200 Sd. Distres Respiratorio Agudo
Gases
en
Sepsis
• Activación de factores inmunes (no estamos tratando solo
números)
• La activación inmune está ligada a la prescencia de acidosis
• La estabilización con cristaloides, es un gatillante de la
activacion de leucocitos y de linfocitos T
• Estudio en ratas mostró que la permanencia de al acidosis
produce liberación de ON, elaboración de IL-6 y daño pulmonar
• Acidosis láctica aumenta la viscosidad de la sangre, incrementa
el hematocrito por edema de los eritrocitos, capaz de generar
hipoperfusión.
• La corrección de la acidosis se corrige estos cambios
Critical Care: Review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Kaplan, Frangos. Ap2005,9:198-203
¿Gases venosos o
arteriales?
• pH, bicarbonato y BE son homologables a gases
arteriales en pacientes que no estén en shock.
• pCO2 es más impredecible (+-20mmHg)
EMA: REVIEW. “Can venous blood gas analysis replace arterial in emergency care” Anne-Mare Kelly (2010)22,493-498
¿y como los analizo?
• Metodo PUC
• Metodo Siggard-Andersen
• Metodo EMCRIT
PUC
•
•
Para resolver estos ejemplos es conveniente seguir la siguiente secuencia:
a) Tener presente el contexto clínico
•
b) Observar el pH, con lo cual se identificará si existe acidemia, alcalemia o pH normal,
recordando que este último también puede corresponder a trastornos compensados o mixtos.
En general se consideran riesgosas en si mismas la acidemia bajo 7,30 y las alcalemia sobre
7,52.
•
c) Observar la PaCO2: si está elevada y el pH es ácido indica acidosis respiratoria, y si el pH
es alcalino, indica compensación respiratoria de alcalosis metabólica. Si existe hipocapnia con
pH alcalino o normal indica alcalosis respiratoria, y si el pH es ácido se trata de compensación
de una acidosis metabólica.
•
d) Analizar la existencia de alteraciones metabólicas mediante la magnitud del cambio del
bicarbonato real, del bicarbonato estándar, o del BE. Esto también puede lograrse ubicando los
valores de PaCO y pH en el gráfico de compensación
Interpretación
• Henderson-Hasselbach
pH=6.1 + log(HCO3/ 0.03 x pCO2)
Interpretación
• Henderson-Hasselbach
• En acidosis metabólica
• Anion GAP
• AG= Na- (Cl+HCO3)
• AG (N)=8-16mmol/L
AG alto=lactato,
ketoacidosis, uremia, salicilatos, metanol
(MUDPILES)
Gases
en
Sepsis
Acidosis metabólicas AG aumentado:
• M metanol
• U uremia
• D diabetes (ketoacidosis)
• P propilen glicol
• I
isoniazida / hierro
• L lactato
• E etilen glicol (anticongelante)
• S salicilatos
Interpretación
• Metodo Stewart “EMCRIT”
• Busca definir entre tres
categorías los desordenes
acido-base
• Iatrogénicas
• Corregida de una
enfermedad crónica
• Por corregir de patología
aguda
Metodo EMCRIT
• I.- Tener los examenes
• II.- Ver el pH
• III.- pCO2
• IV.- Calcular el SID
Metodo EMCRIT
• V.- Mirar el Lactato
• VI.- Calcular el SIG (principal diferencia)
• EB versus SID; Alb; Lactato
• VII.- Pensar en compensaciones
• VIII.- GAP osmolar
Caso
Ingresa mujer 50ª disnea
y fiebre.
Na: 122
Cl: 88
BUN: 50 mg/dl
K: 5.3
Bicarb: 5
Crea: 1.6 mg/dl
Glu: 98 mg/dl
pH: 7.05
PaCO2: 14 mm Hg
PaO2: 96 mm Hg
FiO2: 100%
EB:-18
ALB:5.2
Lactato: 8.2
Caso
•
I.- Tener los examenes
•
II.- Ver el pH
•
III.- pCO2
•
IV.- Calcular el SID
•
V.- Mirar el Lactato
•
VI.- Calcular el SIG (principal diferencia)
•
EB versus SID; Alb; Lactato
•
VII.- Pensar en compensaciones
•
VIII.- GAP osmolar
Caso
•
I.- Tener los examenes ok
•
II.- Ver el pH ACIDOSIS
•
III.- pCO2
•
IV.- Calcular el SID
•
V.- Mirar el Lactato
•
VI.- Calcular el SIG (principal diferencia)
•
EB versus SID; Alb; Lactato
•
VII.- Pensar en compensaciones
•
VIII.- GAP osmolar
Caso
•
I.- Tener los examenes ok
•
II.- Ver el pH ACIDOSIS
•
III.- Pco2 alcalosis respiratoria
•
IV.- Calcular el SID = 34 eso es menor a 38 --- Acidosis Metabólica
•
V.- Mirar el Lactato = 8,2 eso es mayor a 4, empezar EGDT
•
VI.- Calcular el SIG (principal diferencia)
•
EB versus SID; Alb; Lactato
•
VII.- Pensar en compensaciones
•
VIII.- GAP osmolar
Caso
• VI.- Calcular el SIG (principal diferencia)
• Son los iones que no alcanzamos a medir
• EB versus SID; Alb; Lactato
Conclusiones
• Siempre antes del análisis, esta la Clínica o “que espero
yo en mi paciente”
• El análisis de los gases no debe retrasar tomar el Lactato
e iniciar EGDT
• La mejor formula va a ser la que mejor entienda y pueda
aplicar
• No tratamos solo números
• Hay valor pronostico
• Activación de factores inmunes
Caso
Ingresa mujer 50ª disnea
y fiebre.
Na: 132
Cl: 112
BUN: 12 mg/dl
K: 3.6
Bicarb: 10
Crea: 1.1 mg/dl
Glu: 95 mg/dl
pH: 7.05
PaCO2: 22 mm Hg
PaO2: 96 mm Hg
FiO2: 100%
EB:-18
ALB:3.2
Lactato: 0.5