Un caso de acidosis láctica en urgencias.

Un caso de acidosis láctica en
urgencias.
Tomás González Losada.
Residente Endocrinología y Nutrición.
Hospital Severo Ochoa - Leganés.
CASO CLÍNICO:
• MC: Mujer de 53 años con vómitos, diarrea, y confusión.
• AF: Un hermano con DM tipo 2 y otros dos con glucemia
•
alterada en ayunas. Abuelo materno con DM tipo 1.
Padre intervenido por Ca laríngeo.
Antecedentes personales:
- No RAMC.
- Fumadora de 15 cigarrillos/día desde los 14 años. No
consumidora habitual de alcohol.
- HTA diagnosticada en el 2003, y en tratamiento
desde entonces con atenolol, que fue sustituido por
enalapril en Abril del 2005.
- DM tipo 2 diagnosticada en 1990 por clínica cardinal,
tratada inicialmente con glibenclamida, añadiéndose
en 1995 metformina, con buena tolerancia.
Seguimiento por MAP. Última HbA1c: 8,0 %.
– Último fondo de ojo, hace 6 meses, en
consulta privada, con retinopatia diabética no
proliferativa en ojo izdo que no ha requerido
laserterapia. Hasta la fecha del ingreso, no
evidencia de otras complicaciones micro o
macrovasculares de su DM. Función renal
normal.
- Parálisis facial izquierda desde el año 1981,
coincidiendo con el parto de su 2º hijo.
• Hernia de hiato diagnosticada por endoscopia en
•
•
•
•
1988.
ITUS de repetición (último episodio en el 2004).
No episodios de cólicos renoureterales ni
hematuria.
Menarquia a los 13 años. G3A0V3. Baches
amenorreicos desde hace 1 año (con reglas cada
2-3 meses cuantiosas. Última regla hace 6
meses).
No antecedentes quirúrgicos.
Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1;
Glibenclamida 5 mg 1,5-0-0; Enalapril 20 mg:
1-0-0.
• La familia refiere desde hace 5 días cuadro de 5
•
vómitos al día en principio alimentarios y
posteriormente biliosos, con 3 – 4
deposiciones/día blandas, con dolor abdominal
tipo retortijón, que se alivia con la deposición.
Escasa tolerancia oral. Por iniciativa propia
añade aspirina 500 mg/día. Niegan consumo de
tóxicos.
Ante el empeoramiento progresivo, con
desorientación temporo – espacial acude a
urgencias. Oligoanuria. No refiere aparición de
fiebre, ni otra sintomatología.
Exploración física:
• Mal estado general. Sequedad cutáneo-mucosa.
•
•
•
•
•
Sudorosa. Taquipneica a 38 rpm; TA 159/75; FC 72 lpm;
Tª 36,3ºC. BMtest: 45mg/dl. Cetonemia normal. Sat O2:
95 % basal.
Cy C: sin alteraciones.
ACP: normal.
ABDOMEN: blando, depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda de forma generalizada. Ruidos
hidroaéreos aumentados. No signos de irritación
peritoneal.
EEII: sin alteraciones.
EXPL. NEUROLÓGICA: Consciente. Agitación y
desorientación temporoespacial. Pares craneales
normales, salvo paresia facial izquierda. Fuerza,
sensibilidad y tonos normales. No rigidez de nuca.
Pruebas complementarias:
• BQ: Glu 41 mg/dL. Urea 202 mg/dL. Creatinina 9,06
•
•
mg/dL (0,50-1,10). Na 140 meq/L. K 6,8 meq/L (3,5-5).
Cloro 93 meq/l (95-106). Osmolaridad: 336 mOsm/kg.
Amilasa, AST, ALT, CK y PCR dentro de la normalidad.
GVB: pH 6,96. pCO2 24,5 mmHg. HCO3 5,3 mmol/l.
EB -25,9 mmol/l. Anion GAP calculado: 41,7.
Urianálisis:
– Sistemático: Leucocitos: neg. Nitritos: neg. Glucosa 50 mg/dL.
CC: 50 mg/dL.
– Sedimento: hematíes: 3-4 campo. Leucocitos: 1-4/ campo. Na
micción 125 mmol/L. EFNa 43,62 UNIDADES.
• Hemograma, hemostasia, EKG, Rx tórax y abdomen: sin
•
alteraciones.
Acido láctico: 15,40 mmol/L (0,5-2,2).
• Insuficiencia renal aguda secundaria a
•
•
•
deshidratación por GEA. (IECAS y AAS).
Hiperpotasemia secundaria a FRA.
Acidosis láctica secundaria a FRA, en paciente en
tratamiento con metformina.
Se inicia tratamiento con:
– Reposición hidroelectrolítica.
– Bicarbonato sódico iv (déficit calculado de 420 mEq).
• Ingresa en UCI.
De 14:30 y 19:30.
• No mejoría clínica.
• BQ: Glu 187 mg/dL. Urea 198 mg/dL.
Creatinina 9,70 mg/dL. Na 139 meq/L. K
5,9 meq/L.
• GVB: pH 6,79. pCO2 29,5 mmHg. HCO3
4,2 mmol/l. EB -29,7 mmol/l.
• AST: 13 U/L. ALT 13 U/L. LDH: 230 U/L.
GGT 8 U/L. FA: 68 U/L. Ca 9,1 mg/dL.
P 16,2 mg/dL (2,7-4,5). Magnesio 2,80
mg/dL.
Creati Na
nina
14:30 9,06
140
K
pH
6,8
6,96
HCO3 Lactat
o
5,3
17:30 9,70
(pred)
139
5,9
6,79
4,2
22:30 4,56
(post)
144
3,5
7,19
11,8
07:30 4,40
142
4,6
7,31
17,2
9,00
16:00 3,73
(+1 d)
140
4,0
7,48
27,4
3,80
15,40
Postdiálisis:
• Diuresis expontánea.
• Glu 151 mg/dL. Urea 109 mg/dL.
Creatinina 4,65 mg/dL. Na 144 meq/L. K
3,5 meq/L.
• GVB: pH 7,196. pCO2 31,7 mmHg. HCO3
11,8 mmol/l. EB -14,8 mmol/l.
• Precisó agentes ionotrópicos por
hipotensión.
Al día siguiente: 16:15 horas.
• Consciente y orientada.
• Mantiene diuresis.
• Glu 156 mg/dL. Urea 77 mg/dL. Creatinina 3,73
•
mg/dL. Na 140 meq/L. K 4,0 meq/L. Cl 94
meq/L. Osmolaridad: 312 mOsm/kg. Acido
láctico: 3,80 mmol/L. Magnesio: 2,20 mg/dL.
GVB: pH 7,48. pCO2 37 mmHg. HCO3 27,4
mmol/l. EB 4,2 mmol/l.
Otras pruebas complementarias:
• Coprocultivo: Negativo.
• Hemocultivo: estéril a los 5 días.
• Ecografía renal: sin alteraciones.
• Patrón electroforético: sin hallazgos.
En planta:
• Fase poliúrica con 4 litros de diuresis/día.
• Al alta:
– Creat 1,75 mg/dL. Aclaramiento creatinina:
32 ml/min.
– 0,65 U/kg/día de insulina.
– Amlodipino 5 mg/12 horas.
– Doxazosina 4 mg/día.
A los 3 meses:
• Creatinina 1,48 mg/dL. Aclaramiento de
creatinina 31 ml/min.
• Insulina y repaglinida.
DIAGNÓSTICOS:
• Fracaso renal agudo:
– Deshidratación severa por GEA.
– Fármacos: IECAs, AAS?.
• Acidosis láctica:
– Fracaso renal agudo.
– Metformina.
FISIOLOGÍA DEL LACTATO:
• Producción diaria 15 – 20 mmol/Kgxdía.
• Acido láctico: 0,5-1,5 mEq/L.
• Acidosis láctica: Acido láctico > 4 - 5 mEq/L.
• Aumento de los niveles de lactato:
– Aumento de la producción de lactato en el músculo
esquelético.
– Reducción de la eliminación de lactato (320
mEq/hora).
• A nivel hepático (50%) y renal (20 %), músculo estriado,
corazón y encéfalo.
– Alteración del metabolismo celular, el piruvato es
transformado preferentemente a lactato.
– Proceso combinado.
GLUCOLISIS AEROBIA:
Glucosa
G6P
F6P
FOSFOFRUCTOQUINASA
F1-6 BP
Gliceraldehido 3 P
1-3 BPGlicerato
1-3 Bifosfoglicerato
3 Fosfoglicerato
2 Fosfoglicerato
Fosfoenol pirivato
Piruvato
Acetil CoA
Ciclo de Krebs
ATP
GLUCOLISIS ANAEROBIA:
HCO3CO2 + H20
Hígado, riñón
Piruvato desh (80%)
Glucosa Acido pirúvico Acido Láctico
Piruvato
Carbox
(20%)
Lactato desh
NADH + H
Lactato
HCO3-
HIPERLACTATEMIA
Disminución de
aclaramiento
Aumento producción
de lactato
- Función hepática alterada.
- Flujo hepático disminuido.
Situación anaeróbica
- Hipoxia tisular
Situación aeróbica
- Inhibición del metabolismo aerobio.
- Hipoperfusión de tejidos no demostrable.
- Mediación inflamatoria:
Aceleración de la glucolisis.
Inhibición de la piruvato deshidrogenasa.
Acidosis láctica:
• Lactato > 5 mEq/L y pH< 7,35. Anión GAP
elevado.
• Signos y síntomas no específicos:
náuseas, vómitos, diarrea, somnolencia,
epigastralgia, anorexia y taquipnea.
• Tipo A: suministro reducido de O2.
• Tipo B: no hay pruebas clínicas que
demuestren la reducción del suministro de
O2 a los tejidos.
ACIDOSIS LÁCTICA TIPO A:
• Más frecuente que la tipo B.
• Suministro de O2 es inadecuado.
– Hipoxemia hística y glucolisis anaerobia.
• Causas:
– Shock sistémico: hipovolemia, insuficiencia cardiaca,
ó sepsis.
– Hipoperfusión regional
– Hipoxemia.
– Anemia grave.
– Intoxicación por CO.
– Ejercicio físico.
– Convulsiones.
– Asma grave.
ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B1:
• Asociado a enfermedad subyacente por estimulación de
•
la producción metabólica de lactato.
Diabetes mellitus.
– Metabolismo del lactato anómalo.
– Acidosis láctica rara.
– Causa subyacente.
• Enfermedad hepática.
–
–
–
–
Disminuida la eliminación hepática.
Niveles basales normales.
Aclaramiento del lactato disminuido el 20%.
Descompensación si aumenta la producción de lactato.
• Insuficiencia renal.
ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B1:
• Neoplasia maligna.
– Leucemia, linfoma, tumores sólidos.
– Sobreproducción por glucolisis de las células
tumorales, y aclaramiento reducido.
• Sepsis:
– Tipo A y tipo B.
• Sida:
–
–
–
Suele ser leve.
Inhibidores de la transcriptasa inversa.
Toxicidad mitocondrial.
• Feocromocitoma, déficit de tiamina,
hipoglucemia.
ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B2:
• Asociada a fármacos ó toxinas.
• Biguanidas.
• Etanol/Metanol.
• Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa
•
•
•
•
•
•
inversa.
Etileno/Propilenglicol.
Acetaminofeno.
Salicilatos.
Cianuro.
Nitroprusiato.
Epinefrina, norepinefrina.
ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B3:
• Defectos congénitos de la glucogénesis ó
de la oxidación del piruvato.
• Deficiencia de:
– Glucosa 6 fosfatasa.
– Piruvato carboxilasa.
– Fructosa 1,6 difosfatasa.
– Piruvato deshidrogenasa.
– Fosforilación oxidativa.
ACIDOSIS D-LÁCTICA:
• Pacientes sometidos a resección de intestino
•
•
delgado ó derivación yeyunoileal.
Sobrecrecimiento de bacterias en el intestino
restante, metaboliza carbohidrato en ácido Dláctico.
Clínica:
–
–
–
–
–
Estado mental alterado.
Acidosis metabólica con anion gap elevado.
Valor normal de lactato.
Mejoría tras interrumpir la ingesta oral de alimentos.
Niveles elevados de D-lactato en orina ó suero.
• Tratamiento: Antibióticos orales, dieta pobre en
carbohidratos, bicarbonato sódico.
ACIDOSIS LÁCTICA Y BIGUANIDAS:
• Fenformina:
– Primer caso de acidosis láctica comunicado en
1962.
– 306 casos de acidosis láctica en los 70.
– 40 – 64 casos/100.000 pacientes-año de AL.
– Retirada en 1977.
• Metformina:
– Introducida en EEUU en 1995. Empleada en Europa desde
principios de los 60.
– Contrarresta la resistencia a la insulina:
• Supresión de la producción hepática de glucosa.
• Aumento de la absorción muscular de la glucosa mediada por
insulina.
Reducción de la oxidación de los ácidos grasos.
Aumento de la utilización intestinal de la glucosa.
–
–
–
•
•
No causa hipoglucemia en monoterapia. Modesta pérdida
de peso.
Contrarresta el estado de procoagulación de la DM tipo 2.
Disminución de eventos cardiovasculares en pacientes
obesos ó con sobrepeso, y de la mortalidad total en
comparación con otros tratamientos (UKPDS).
– No se metaboliza de forma cuantificable.
– 90 % del fármaco se elimina en orina en 24 horas,
mediante filtración glomerular y secrección tubular.
– Unión menospreciable a proteínas plasmáticas.
– Durante el primer año de uso:
• 47 casos de acidosis láctica. Incidencia 5/100000 pacientes•
año. 43% de mortalidad.
91% de esos casos, en pacientes con alto riesgo de acidosis
láctica, principalmente insuficiencia renal.
– Aumenta la producción intestinal de lactato.
– Las biguanidas se unen a las membranas
mitocondriales e inhiben el metabolismo aeróbico,
produciendo un aumento del lactato.
– No hay evidencia clara de que la metformina
contribuya a la acidosis láctica por sí sola. La
asociación de acidosis láctica y uso de metformina
podría ser más coincidencia que la causa.
– Acidosis láctica: 3-9/100.000 pacientes-año.
¿La metformina, por sí sola,
teniendo en cuenta las
contraindicaciones en su uso,
provoca acidosis láctica?
• 176 estudios prospectivos comparativos y
•
•
•
•
observacionales de cohortes.
No casos de acidosis láctica mortal ó no mortal,
en 35.619 pacientes-año tratados con
metformina, ni en los 30.002 del grupo no
tratado con metformina.
Incidencia real de AL en el grupo de pacientes
con metformina: 8,4 casos/100.000 pacientes
año.
Incidencia de AL en el grupo de pacientes sin
metformina: 9 casos/100.000 pacientes año.
Tampoco se encontró diferencia en los niveles
de lactato entre los grupos de pacientes con
placebo, metformina, otros antidiabéticos orales.
S. Salpenter The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
• Conclusión: No hay evidencia de que la
•
•
metformina aumente el riesgo de acidosis
láctica, ó aumente los niveles de lactato, en
comparación con otros tratamientos
hipoglucemiantes, respetando las
contraindicaciones para su uso.
Hoy en día la única evidencia que indica que el
uso de metformina se asocia con AL, es la
declaración de 330 casos de AL en pacientes en
tratamiento con metformina. La mayoría de los
casos eran pacientes con otras patologías
severas asociadas, que por sí mismas podrían
producir AL.
Son necesarios estudios prospectivos,
comparativos, en diabéticos tipo 2 para definir
las contraindicaciones de su uso.
S. Salpenter The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
Contraindicaciones metformina:
• CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
– IRC: creatinina > 1,5
mg/dL en varones, > 1,4
en mujeres.
– ICC que requiera
tratamiento
farmacológico.
– Acidosis metabólica
aguda/crónica.
– Antes y 48 horas después
de procedimientos con
contraste yodado iv.
– Gestación.
– Antecedentes de acidosis
láctica.
• CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS:
– Edad > 80 años hasta que
se demuestre Clcreatinina
normal.
– Enfermedad hepática.
– Drogas catiónicas.
– Situación de hipoxemia
grave (EPOC, IAM)
deshidratación ó sepsis.
– Alcoholismo.
– Tras cirugía, hasta
asegurar tolerancia oral y
función renal.
Metformina e insuficiencia cardiaca:
• 10% de diabéticos con insuficiencia cardiaca son
•
•
•
•
•
•
tratados con metformina en EEUU.
Estudio observacional.
12272 diabéticos tipo 2 en tratamiento con
ADOs.
1833 con insuficiencia cardiaca, con edad media
de 72 años. Seguimiento de dos años y medio.
773 sulfonilurea en monoterapia.
208 metformina en monoterapia.
852 terapia combinada.
Dean T. Eurich. Diabetes care, Octubre 2005
• Diabéticos tipo 2 con insuficiencia cardiaca en
tratamiento con metformina:
– Menor mortalidad.
• Mortalidad 52% sulfonilureas en monoterapia.
• Mortalidad 33% metformina en monoterapia.
• Mortalidad 31% combinación.
– No aumento de hospitalizaciones.
– Ningún caso de muerte asociada a acidosis láctica.
• Hay escasa evidencia concluyente, que
contraindique el uso de metformina en pacientes
con DM tipo 2 con ICC. Se precisa de estudios
comparativos, que delimiten sus
contraindicaciones con mayor exactitud.
Dean T. Eurich. Diabetes care, Octubre 2005
¿Cuál es el tratamiento de
la acidosis láctica?
TRATAMIENTO GENERAL DE LA
ACIDOSIS LACTICA:
• Corregir la hipoperfusión.
• Aumentar al máximo el suministro de O2 a
los tejidos.
• Tratamiento de la posible sepsis
subyacente.
• Valorar tratamiento con bicarbonato.
• Diálisis si la AL es debida a un fármaco.
• Mortalidad en torno al 50%.
¿Por qué es importante un
tratamiento temprano?
• ACIDOSIS:
– Efectos adversos significativos sobre el
sistema cardiovascular.
– Reducción de la contractilidad cardíaca, el
gasto cardíaco, la tensión arterial, y la
frecuencia cardíaca.
– Reducción del flujo sanguíneo hepático y
renal.
– Reducción de la capacidad de respuesta a
catecolaminas endógenas y exógenas.
– Aumento de la susceptibilidad a las arritmias
ventriculares.
Tratamiento con bicarbonato sódico:
• Uso discutido.
• Se precisan grandes cantidades.
• Produce:
– Hipernatremia, hiperosmolaridad y sobrecarga
de volumen, especialmente si la perfusión
renal es deficiente y se ha reducido la
secrección renal de sodio y agua.
– Aumento de la producción de CO2,
difundiendo a las células del miocardio,
disminuye el pH intracelular, empeorando la
contractilidad miocárdica y el gasto
cardíaco.
Efecto del bicarbonato sobre la
producción del lactato:
• Al aumentar el pH parece estimular la
actividad de la fosfofructoquinasa,
estimulando la producción de lactato.
• Posiblemente se anula cualquier efecto
beneficioso.
CARBICARB:
• Mezcla de equimolar de carbonato sódico
y bicarbonato sódico.
• Amortigua de forma similar al bicarbonato.
• Sin la generación neta de CO2.
• Se han realizado estudios en animales,
pero no se dispone de estudios en
humanos.
Dicloroacetato:
• Fármaco experimental.
• Estimula la piruvato deshidrogenasa.
• No ha demostrado ventajas.
• No está recomendado para el tratamiento
de la AL.
Hemodiálisis:
• Tratamiento indicado para la acidosis láctica
•
•
causada por alguno fármacos ó toxinas.
“Para la acidosis láctica por metformina se
recomienda la hemodiálisis inmediata para
corregir la acidosis, y eliminar tanto la
metformina como el lactato acumulado. Este
tratamiento suele conllevar la desaparición
rápida de los síntomas”.
La metformina debido a su escasa unión a
proteínas se dializa con un aclaramiento de 170
mL/min en pacientes sin compromiso
hemodinámico.
(Recomendaciones para el tratamiento de la DM y sus complicaciones ADA 2004)
Conclusiones:
• La prescripción de metformina, respetando sus
•
•
•
contraindicaciones no ha demostrado aumento
del riesgo de AL.
Se precisan estudios que puedan delimitar estas
contraindicaciones.
Se debe suspender el uso de metformina cuando
se prevea una situación de disfunción renal.
La diálisis es un tratamiento efectivo en los
casos de acidosis láctica asociada a tratamiento
con fármacos y toxinas.
“GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN”