Revisión: Intususcepción en el adulto La intususcepción es una

Obstrucción intestinal
Revisión: Intususcepción en el adulto
La intususcepción es una causa rara de obstrucción intestinal en los
adultos, sin presentaciones clínicas específicas.
Dres. Ouyang EC, Stockwell D, Carr-Loke D
Desarrollo
(Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi) -
La intususcepción es una causa rara de obstrucción intestinal en los adultos. La
presentación clínica generalmente es inespecífica e incluye dolor abdominal,
diarrea, náusea y vómitos. Hacer un diagnóstico de certeza preoperatorio
representa un gran desafío para los médicos. Los autores presentan un caso de
una mujer de 51 años de edad, que se presentó con diarrea y dolor abdominal. Se
le diagnosticó una intususcepción ileocolónica sobre la base de los hallazgos en la
tomografía computada (TC) y en el examen colonoscópico. Se le realizó una
cirugía laparoscópica urgente y se halló un segmento de 10 cm de longitud del
íleon terminal intususceptado dentro del ciego. Sin embargo, el examen patológico
de la pieza resecada mostró cambios inflamatorios inespecíficos en la cabeza de
intususcepción, sin evidencia de malignidad o de otros cambios patológicos. La
etiología de su intususcepción estuvo presumiblemente relacionada con un
episodio previo de enteritis viral.
Reporte del caso
Una mujer blanca de 51 años de edad, sin antecedentes médicos significativos, se
presentó en el departamento de emergencia (DE) con un cuadro de 2 días de
evolución caracterizado por náusea progresiva, vómitos, diarrea acuosa y
subsiguiente dolor en la fosa iliaca derecha. El dolor era sordo, no relacionado con
la ingesta de alimentos y no se exacerbaba con el ejercicio. La paciente tomaba
diariamente vitaminas y negó antecedentes familiares de cáncer de colon o de
enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Había sido sometida a una
apendicectomía a cielo abierto hacia aproximadamente 14 años. Los signos vitales
al momento de la admisión eran estables.
El examen físico destacó solamente dolor en fosa iliaca derecha, con leve
reacción de defensa; no se palpó ninguna masa ni presentaba dolor de rebote. Los
resultados de los análisis de laboratorio estuvieron dentro de rangos normales e
incluyeron un hemograma completo, química, pruebas de funcionalismo hepático y
análisis de orina.
Se le realizó una TC de abdomen y pelvis en el DE, que mostró una gran
intususcepción ileocolónica (Figura 1). Se le administró hidratación parenteral,
medicamentos antieméticos y fue internada.
FIGURA 1: TC mostrando
una intususcepción ileocolónica
El dolor en la fosa ilíaca derecha disminuyó y permaneció asintomática con ruidos
hidroaéreos normales. Se consultó al servicio de gastroenterología para evaluar la
intususcepción y descartar una malignidad colónica previo a una cirugía electiva.
Se le efectuó una colonoscopía que mostró un segmento del íleon terminal
intususceptado en el área cecal, de aproximadamente 10 cm de longitud, con una
pocas lesiones ulcerativas sobre la superficie y sin cambios isquémicos (Figura 2).
FIGURA 2:
Colonoscopía de la paciente con una intususcepción ileocolónica en la
región cecal, mostrando unas pocas lesiones ulcerativas sobre la izquierda y
apariencia normal de la mucosa sobre la derecha.
La paciente fue sometida a una hemicolectomía derecha laparoscópica de
urgencia con anastomosis ileocolónica dentro de las 24 horas de la colonoscopía.
Una gran intususcepción ileocolónica fue identificada, de aproximadamente 10 x 4
x 4 cm de tamaño, sin ninguna masa lesional observable en la cabeza de
invaginación y sin evidencia de isquemia intestinal o adherencias. El examen
patológico microscópico reveló prominentes cambios regenerativos en el íleon
intususceptado, sin evidencia de malignidad o de EII. Se observaron múltiples
ganglios linfáticos reactivos de cerca de 0,5 cm de tamaño adjuntos al tejido
seroso alrededor de la cabeza de invaginación, sin ninguna significación
patológica. La enferma se recuperó sin incidentes después de la cirugía y fue dada
de alta al 4º día.
Discusión
La intususcepción es una causa rara de obstrucción intestinal, siendo responsable
del 1% de todos lo casos de obstrucción y solamente del 0,003% al 0,02% de
todas las admisiones hospitalarias [1]. Los pacientes adultos constituyen
solamente el 5% de todos los casos de intususcepción, con el 95% restante
ocurriendo en pacientes pediátricos [2].
No existen meta-análisis retrospectivos o estudios prospectivos multicéntricos
reportados en la literatura médica que evalúen la patogenia, diagnóstico o
tratamiento de la intususcepción en el adulto, probablemente debido a su baja
incidencia en esta población. Unos pocos estudios retrospectivos han sido
publicados, basados en series de casos de centros terciarios aislados compilados
sobre un período de tiempo (58 casos ocurridos en 19 años en el Massachussets
General Hospital [1]; 27 casos en 9 años en el Mount Sinai Medical Center [3] y 9
casos en 5 años en el Changüí General Hospital en Singapur [2]). En contraste
con la población pediátrica, en donde la intususcepción es usualmente idiopática o
debida a enfermedades virales [4,5], una lesión orgánica es generalmente
identificada como la causa de intususcepción en el adulto en cerca del 90% de los
casos [6]. Estas incluyen lesiones malignas, tales como adenocarcinoma primario,
melanoma metastático o linfoma, o lesiones benignas, tales como hamartoma,
lipoma, divertículo de Meckel y adherencias postoperatorias, entre otras [1,3].
La intususcepción puede ser clasificada sobre la base de su localización en
entérica, ileocólica, ileocecal o colónica. Sin embargo, la mayoría (60%-81%) de
las intususcepciones en los adultos involucran al intestino delgado [3].
A diferencia de los pacientes pediátricos con intususcepción, que comúnmente
presentan una tríada clásica de dolor abdominal, eliminación de heces con
aspecto de mermelada y masa abdominal palpable con aspecto de salchicha, la
presentación clínica de la intususcepción en el adulto es generalmente
inespecífica, lo que hace muy difícil de diferenciar de otras causas de obstrucción
intestinal. La mayoría de los enfermos presentarán dolor abdominal, náusea,
vómitos, sangre oculta en materia fecal positiva o incluso diarrea sanguinolenta;
unos pocos tendrán una masa abdominal palpable [1-3]. No obstante, sólo el 32%
de los casos fue diagnosticado correctamente sobre las bases de los hallazgos
clínicos antes de la cirugía [1].
Diferentes modalidades diagnósticas han sido empleadas para identificar con
certeza y prontamente la intususcepción y, por ende, asegurar el tratamiento
adecuado. Esas modalidades incluyen: radiografías directas de abdomen,
ecografía abdominal, estudios contrastados con bario, TC, resonancia magnética
nuclear y angiografía. Entre estos estudios, la TC abdominal ha probado ser el
más certero, detectando cerca del 78% de los casos [1,7]. El examen endoscópico
también ha sido usado en raros casos - intencional o incidentalmente - para
diagnosticar la intususcepción [8 -10]. No obstante, la reducción endoscópica de la
intususcepción no está recomendada. La endoscopía intraoperatoria, sin embargo,
ha sido aplicada en pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers para facilitar la
remoción de los pólipos inflamatorios y prevenir una futura intususcepción así
como una resección intestinal extensa [11].
El tratamiento de la intususcepción del adulto conlleva la exploración quirúrgica y
la resección primaria del asa intestinal intususceptada. Las enemas con aire o
contraste de bario son usadas para tratar las intususcepciones pediátricas con una
tasa de éxito del 75% al 90% [12]. Sin embargo, un intento de reducción en una
intususcepción de adulto, sea por abordaje radiológico o manual durante la
operación es aún un tema de controversia. En un estudio retrospectivo de un único
centro, 46% de las cabezas de invaginación contenían lesiones malignas [1]. Por
lo tanto, un ensayo rutinario de reducción no es recomendable debido al riesgo de
diseminación/siembra de células malignas, perforación potencial del intestino
intususceptado y embolización venosa por el área de mucosa ulcerada.
Existe además el tema de la falta de experiencia en la mayoría de los cirujanos en
la reducción manual dado la rareza de este evento [3]. La cirugía de emergencia
con resección primaria sin reducción previa sigue siendo el principal soporte del
tratamiento de la intususcepción en el adulto.
Es interesante señalar que la mayoría de los casos de intususcepción en adultos
tienen un cambio patológico identificable en la cabeza de invaginación, ya sea una
adherencia, una lesión maligna o benigna. Algunas causas raras de
intususcepción en el adulto incluyen endometriosis [13], flebitis enterocólica
linfocítica relacionada con drogas [14] y en pacientes con linfadenopatías
mesentéricas por lupus eritematoso sistémico [15]. Existen reportes de
intususcepción idiopática sin ningún hallazgo patológico identificable, que son
responsables de muy pocos casos (7.7%) [6]. La enteritis viral inespecífica,
incluyendo infección por adenovirus, son responsables de la mayoría de los casos
de intususcepción pediátrica [4]. Teóricamente, esta etiología podría ser la causa
también de aquellos casos en adultos en los que no hay una cabeza de
invaginación identificable y los pacientes tuvieron síntomas previos de enteritis
viral. De hecho, la hiperplasia linfoide, infección viral, trauma y embarazo son
todos considerados como factores predisponentes en los casos en adultos [16].
Existen unos pocos casos reportados de resolución espontánea de la
intususcepción en adultos en los que no fue necesaria la resección quirúrgica
ulterior. Un caso involucró a un paciente joven diabético con intususcepción íleo ileal e hiperglucemia concomitante [17]. La intususcepción se resolvió
espontáneamente después que la hiperglucemia fue corregida. Otros reportes de
intususcepción transitoria incluyen 2 pacientes con intususcepción yeyunal. No
hubo causa identificable para la misma en ninguno de esos pacientes y en ambos
casos
la
intususcepción
se
resolvió
espontáneamente
[18].
La paciente presentada por los autores pareció haber tenido una gastroenteritis
viral con diarrea significativa precediendo el episodio de intususcepción, llevando a
ganglios linfáticos reactivos prominentes (placas de Peyer) demostrados en el
examen patológico, que eventualmente causaron la intususcepción.