invaginacion intestinal por lipoma del intestino delgado

INVAGINACION INTESTINAL POR LIPOMA
DEL INTESTINO DELGADO
Massa Martín (*), Sánchez Martín (*), Mariot Daniela (**), Soteras Agustín (**),
Sánchez Carlos (**), Mansilla Daniel S (**) y Lada Paul Eduardo (***)
(*)
Jefe de Guardia del Servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de
Clínicas. Facultad de Medicina. UNC.
(**)
Residentes de Cirugía del Servicio de Guardia Central del Hospital Nacional
de Clínicas. Facultad de Medicina. UNC.
.
(***)
Jefe del Servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clínicas.
Facultad de Medicina. UNC.
(***) Paul Eduardo Lada
Crisol 167. 3° M. Nueva Córdoba.
(5000) Córdoba
E-mail: [email protected]
RESUMEN
Los lipomas del tubo digestivo son tumores benignos que pueden ocurrir en
cualquier lugar a lo largo del intestino, siendo el sitio más común el intestino delgado y
especialmente en la región íleal. Estos tumores más de 2cm pueden causar
complicaciones, tales como obstrucción intestinal, hemorragia digestiva, intususcepción.
La intususcepción o invaginación es la complicación más frecuente del lipoma intestinal y
el único tratamiento es la resección quirúrgica del intestino.
SUMMARY
Lipomas of the digestive tract are benign tumors that can occur anywhere along the
bowel, being the most common site in the small bowel and especially in the ileal region.
These tumors larger than 2cm can cause complications such as intestinal obstruction,
gastrointestinal bleeding or intussusceptions. Intussusceptions is the most common
complication of intestinal lipoma, and in this condition the only treatment is surgical bowel
resection.
INTRODUCCION
La invaginación intestinal en el adulto es una entidad rara, que puede ocurrir en
menos del 5 % de todos los casos de intususcepción y además entre el 1% al 5 % de una
obstrucción intestinal (1). Por otro lado, esta patología en los niños, es generalmente
idiopática en un 90 %, pero en los adultos en la gran mayoría de las oportunidades existe
una lesión orgánica entre el 70-90 % de los casos (2) que es el origen de la invaginación
intestinal.
Los lipomas del intestino delgado en su mayoría son solitarios, pero en el 5 %
aproximadamente pueden llegar a ser múltiples (3). Debido a su localización intra mural,
esta lesión puede conducir a la aparición de una intususcepción intestinal. Los lipomas
sintomáticos pueden estar asociados con intususcepción de intestino delgado puro ó
ubicarse en la región íleo-cecal.
MATERIAL Y METODO
Se presentan 2 pacientes del Servicio de Guardia Central del HNC, que fueron
operados en una la paciente presenta una invaginación íleo-cecal y en otra yeyuno-ileal.
CASO 1: P.P. Pte de sexo femenino de 48 años de edad. Consulta por dolor abdominal
cólico de 48 hs de aparición y luego con el correr de las horas es de tipo continuo.
Aparece una distensión abdominal, acompañado de vómitos biliosos, falta de eliminación
de gases y materia fecal. Al examen físico: abdomen dolorido, timpanismo abdominal y
ruidos hidroaéreos aumentados. Laboratorio pone en evidencia un aumento de los
glóbulos blancos y una hipokalemia. Se llevo a cabo tratamiento médico con hidratación y
recuperación de su medio interno, colocación de una SNG. Una Rx. directa de abdomen
muestra niveles hidroaéreos. Una Ecografía de abdomen demostró asas de intestino
delgado dilatadas, no encontrando patología. Se llevo cabo una T.A.C. con contraste oral
y endovenoso que puso en evidencia asas de intestino delgado dilatadas con sospecha
de una invaginación intestinal (Fig. 1). Se decide laparotomía exploradora de urgencia
con diagnóstico de oclusión intestinal donde se observa una intususcepción intestinal íleocecal (Fig. 2). Se realiza una hemicolectomía derecha más unos 60cm de íleon por
compromiso del mismo, llevándose a cabo como reconstrucción una íleo-transverso
anastomosis en monoplano (Fig. 3). El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.
Buena evolución. De alta a los 8 días. Anatomía patológica informa lipoma de la pared del
intestino delgado que fue la causa de origen de la invaginación intestinal.
CASO 2: A.C. Pte de sexo femenino de 32 años de edad. Antecedentes de enfermedad
celíaca. Llega a la guardia de 3 días de evolución con un dolor abdominal cólico que
posteriormente es continuo, acompañado de vómito intenso bilioso primero y luego
porráceo, una distensión abdominal sobre región de flanco, fosa iliaca izquierda, falta de
eliminación de gases y materia fecal. Al examen físico abdomen doloroso, masa palpable
en flanco y fosa ilíaca izquierda dolorosa. Timpanismo abdominal y ruidos hidroaéreos
aumentados. Laboratorio demuestra glóbulos blancos elevados a 18.000 mm 3 y una
alteración del medio interno con hiponatremia e hipokalemia importante, donde se debió
realizarse un tratamiento intensivo para tratar el mismo, colocación de SNG, sonda
vesical. Rx. directa de abdomen demuestra asas de intestino delgado dilatadas
especialmente sobre el hipocondrio izquierdo. La ecografía de abdomen demuestra una
imagen de dilatación importante de un asa de delgado con otra en el interior de la misma
como sospechosa de una invaginación intestinal. Imagen de un seudo riñón (Fig. 4). Una
T.A.C abdominal muestra una dilatación de delgado que podría corresponder a una
intususcepción intestinal con una sospecha de un anillo blanco, regular en el interior del
asa, que podría corresponder a un lipoma intestinal siendo la causa de esta patología de
oclusión (Fig. 5). Se decide cirugía de urgencia previo medidas de reanimación para llevar
al paciente en buen estado general. En la laparotomía se observa gran dilatación de asas
y algunas con sufrimiento intestinal, encontrándose una intususcepción a los 60cm del
ángulo duodeno-yeyunal, llevándose a cabo una resección intestinal de unos 120cm. Se
realiza una anastomosis yeyuno-ileal en monoplano termino-terminal. Postoperatorio con
buena evolución, con íleo prolongado. A los 10 días de alta. El informe de anatomía
patológica confirma un lipoma de la pared intestinal con sufrimiento vascular del asa de
intestino delgado (Fig. 6).
DISCUSION
Los lipomas del tubo digestivo son tumores benignos que pueden aparecer en
cualquier lugar del mismo. Siendo el sitio más común en el intestino delgado y
especialmente en la región íleal (4). Estos tumores mayores de 2cm pueden causar
complicaciones, tales como una obstrucción intestinal, una hemorragia digestiva o una
intususcepción. Esta última es la complicación más común del lipoma intestinal (5).
La intususcepción intestinal en los adultos es una patología rara, sumado como
causa a tumores benignos como el lipoma pudiendo constituir una entidad clínica todavía
más infrecuente (6). La clasificación más aceptada en la literatura (7), divide a la
intususcepción en cuatro categorías, las cuales son: entero-entérica, íleo-cólica, íleo-cecal
y colo-colónica. En nuestra experiencia, se trataron en forma quirúrgica una invaginación
entero-entérica y la otra íleo-cecal. Esta invaginación es causada habitualmente por un
tumor que actúa como cabeza en la producción de la intususcepción. No obstante, de
acuerdo a la bibliografía (8) la mayoría de las causas de intususcepción del adulto son de
origen benigno, tal como los lipomas, pólipos, divertículo de Meckel o adherencias. Por
otro lado, los tumores benignos como los lipomas son las causas más frecuentes de
intususcepción, ya sea del intestino delgado como las de colon (5).
Los lipomas por lo general son asintomáticos, como manifestamos
anteriormente, la mayoría de los hallazgos clínicos pueden ser una obstrucción intestinal o
una hemorragia digestiva (9). Su localización en el intestino delgado, es del 50 % en el
íleon (1) (4) (7), mientras que en el yeyuno es menos frecuente. La incidencia de acuerdo
a la literatura (6) sucede entre la 6 ta y 7ma década de la vida, siendo más frecuente en el
sexo femenino. En relación a nuestra experiencia la localización fue en uno en yeyuno y
otro en el íleon, y en ambos del sexo femenino, pero entre la 3 ra y 4ta década de la vida. La
degeneración maligna de estos tumores no ha sido informada en la bibliografía mundial
(10). Debido a la naturaleza intermitente y no específica de los síntomas, sumado a la
dificultad de examinar el intestino delgado, es difícil llegar al diagnóstico
preoperatoriamente (8).
En los adultos, la intususcepción se presenta en forma insidiosa y con síntomas
abdominales vagos. La clásica triada de vómitos, dolor abdominal y rectorragia como es
en los niños raramente es observado en los adultos (6). Por el contrario, en los niños el 20
% puede presentarse como un cuadro de oclusión intestinal aguda, a diferencia de los
adultos. Además puede observarse una masa palpable en el abdomen solamente en el 7
al 42 % de los casos (11) (12). En nuestra experiencia, las dos pacientes presentaron un
cuadro de oclusión intestinal aguda y en una de ellas con una masa abdominal palpable.
En relación al diagnóstico, la Rx directa de abdomen podrá mostrar los signos
de oclusión
intestinal típicos. Pero, sin lugar a dudas, que se requiere de los
métodos por imágenes, como la Ecografía y la T.A.C de abdomen para poder ayudar al
diagnóstico del lipoma intestinal y de su complicación la intususcepción. La ecografía de
abdomen es el primer método que se utiliza ante un cuadro abdominal agudo, pero como
es operador dependiente y la presencia del intestino distendido disminuye la capacidad
para demostrar el sitio de obstrucción (6). Sin embargo, en la ultrasonografía el lipoma
puede aparecer como un anillo redondo, una masa eco génica y/o como una imagen de
seudo riñón que son sospechosos de la intususcepción (8) (13). En el primer paciente
este estudio no pudo demostrar patología salvo las asas de delgado dilatadas. Por el
contrario, en la segunda paciente se demuestra una imagen de dilatación importante de
un asa de delgado con una sospecha de imagen de un seudo riñón con diagnóstico
probable de intususcepción intestinal.
La T.A.C. de abdomen de los lipomas aparecen como bien circunscriptos, con
márgenes libres, ovoideos, redondos y masa homogénea (14). Por otro lado, los hallazgos
de la invaginación intestinal con este método aparecen como una masa, incluyendo al
interior la intususcepción con densidad grasa que representa la grasa mesentérica
intususceptada. El lipoma puede ser diagnosticado como una masa muscular bien
circunscrito dentro de la luz del intestino o de la intususcepción. La sensibilidad con este
estudio para el diagnóstico correcto de invaginación es entre el 71 al 87 % y la
especificidad en los adultos ha sido informado en el 100 % (15) (16).
El tratamiento de los lipomas para el intestino delgado depende de las
manifestaciones clínicas y el tamaño. De acuerdo a la literatura mundial (17) no está claro
si estos tumores benignos asintomáticos requieren alguna intervención, pero a menudo se
indica el tratamiento conservador. Sin embargo para aquellos lipomas sintomáticos la
resección quirúrgica está indicada ante la sospecha de un liposarcoma por la realización
de un examen anatomo-patológico llevado a cabo (14). La cirugía convencional o la
laparoscopia asistida son los mejores procedimientos para la resección de esta patología,
más aun este último por ser menos invasivo.
Por otro lado, en aquellos casos de complicaciones de los lipomas como la
obstrucción intestinal, la hemorragia masiva y la intususcepción la cirugía de urgencia
debe ser llevada a cabo en forma inmediata (14). Sin duda, que ante una intususcepción
en los adultos la resección quirúrgica permanece como la recomendación para esta
presentación clínica, debido a la gran proporción de estructuras comprometidas y la
relativa alta sospecha de malignidad. Sin embargo, el manejo quirúrgico óptimo
permanece todavía en controversias (1) (7) (10) (18). Algunos autores (18), han sostenido
que la intususcepción del intestino delgado puede ser reducida solamente ante la
sospecha en aquellos pacientes que el diagnóstico sea de una patología benigna en
forma preoperatoria o que la resección intestinal pueda llevar a la aparición de un
síndrome de asa corta.
Por el contrario, varios autores (10) (16) (19) sostienen que la resección debe
ser en block de la lesión o de la intususcepción, porque el manejo del tejido friable,
edematoso, puede producir en forma peligrosa la diseminación trans-peritoneal, vascular
e intra luminal si existe una patología maligna. Como así también, si existen signos
irreversibles de isquemia intestinal e inflamación debe llevarse a cabo la resección en
block de esta patología. Sin duda, que el tipo de resección intestinal puede variar de
centímetros a metros. Si se intento la reducción intra-operatoria de ese intestino y no fue
exitosa, la resección de una gran segmento del mismo se deberá llevar a cabo. Antes de
esta resección, puede intentarse esta reducción si se observa intestino viable o sano, el
cual será innecesario en dicha resección quirúrgica (20).
El tipo de resección de intervención quirúrgica va depender de los antecedentes
médicos del paciente y de los hallazgos intra-operatorios (20) (21). En nuestras
observaciones en el primer caso se llevo a cabo una resección amplia, que comprendió
una hemicolectomía derecha con más de unos 60cm de yeyuno por compromiso del
mismo, llevándose a cabo una íleo-transverso anastomosis en monoplano. En la otra
paciente, si bien teníamos la sospecha de la benignidad de la patología por las imágenes,
se llevo a cabo una resección en block de un 120cm de intestino delgado debido que se
observo dilatación de las asas con sufrimiento intestinal, que fue confirmado por el
informe de la anatomía patológica.
Finalmente, como conclusión creemos que la complicación del lipoma con un
cuadro oclusivo como la intususcepción en las personas adultas es una patología muy
rara. Su diagnóstico es complicado por los síntomas atípicos que presentan. Se puede
sospechar esta patología en base a las imágenes de Ecografía y T.A.C. de abdomen. Una
vez diagnosticado esta complicación la resección quirúrgica del intestino delgado
permanece como el tratamiento de elección.
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Fig. 1: Asas de intestino delgado dilatadas. Sospecha de invaginación intestinal.
Fig. 2: Laparotomía exploradora donde se observa una intususcepción intestinal íleo-cecal.
Fig. Nº 3: Se realiza una hemicolectomía derecha con una ileo-transverso anastomosis en
monoplano. La flecha negra indica la ubicación del lipoma de intestino delgado.
Fig. 4: La ecografía abdominal que pone en evidencia una imagen de dilatación importante de un asa
de delgado con otra asa en el interior de la misma con sospechosa invaginación intestinal. Imagen
de seudo riñón (Flecha).
Fig. 5: Una T.A.C abdominal muestra una dilatación de delgado con sospecha de intususcepción
intestinal, donde se observa un anillo blanco al interior de esa asa que podría corresponder a un
lipoma intestinal (Flecha blanca).
Fig. 6: La pieza operatoria confirma un lipoma de la pared intestinal con sufrimiento vascular del asa
de intestino delgado.