2011R004 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 004/11
VISTOS:
El reclamo presentado por …contra … Compañía de Seguros en el que solicita se le
otorgue la cobertura en la Póliza de Seguro de Vida Sepelio No. … en virtud al
fallecimiento de su madre, doña Delfina Elena Ayana Yanac, ocurrido el 22 de julio de
2010.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba
dentro de su ámbito de competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido
presentado dentro del plazo de 180 días naturales contados desde la fecha de rechazo del
siniestro, ya que el rechazo fue comunicado mediante carta de fecha 14 de setiembre de
2010, y el reclamo ante esta Defensoría se presentó el 2 de noviembre del mismo año.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con presentar sus
descargos y los demás documentos solicitados dentro del plazo establecido por el
Reglamento de esta Defensoría.
La reclamante solicita se ampare su pretensión a mérito de los fundamentos que a
continuación se resumen: (1) Que ingresó al Seguro de Vida Sepelio No. …8 el 1 de
abril de 2002, incluyendo dentro del seguro a su padre, madre, tres hermanos,
conviviente y un hijo; (2) Que producido el fallecimiento de su madre la compañía de
seguros rechazó el siniestro alegando que hubo una declaración inexacta en la solicitud
de inscripción al seguro, pues según el certificado de defunción la muerte de produjo
por infarto agudo del miocardio e hipertensión arterial, y en la historia clínica se señala
que su madre tenía hipertensión arterial no controlada; (3) Que el infarto pudo haberse
producido por muchas causas, no necesariamente como consecuencia de la hipertensión
arterial, por lo que no resulta creíble lo señalado en el certificado de defunción,
especialmente si no se ha realizado una autopsia; (4) Que la supuesta hipertensión
arterial está referida a un incidente en el año 2000, basado en una sola medición de
presión arterial, realizada por una médico del SERUM, no un especialista. No hubo, por
tanto, una confirmación de la existencia de la enfermedad siguiendo los procedimientos
médicos establecidos.
Por su parte, la compañía de seguros solicita se desestime el reclamo por los
fundamentos que se resumen a continuación: (1) Que en el certificado de defunción se
consigna como enfermedad que produjo directamente la muerte un infarto agudo del
miocardio e hipertensión arterial; (2) Que en la historia clínica aparece que el asegurado
padecía de hipertensión arterial desde el año 2000, antes de su ingreso a la póliza, que
fue en el año 2002; (3) Que al no haber sido declaradas estas enfermedades en la
declaración de salud contenida en la solicitud de seguro, el siniestro ha sido rechazado
porque se ha producido un supuesto de reticencia o falsa declaración; (4) Que sin
perjuicio de la reticencia, el siniestro también fue rechazado porque la hipertensión
arterial es una enfermedad preexistente a la contratación del seguro, por lo que resulta
aplicable la exclusión prevista en la póliza y detallada en la solicitud de seguro, en el
sentido que no se cubren los siniestros causados por enfermedades preexistentes a la
contratación del seguro.
El 6 de diciembre de 2010 se llevó a cabo la audiencia de vista, a la que ambas partes
fueron citadas, y que se llevó a cabo sólo con la presencia de la reclamante.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Tal como lo establece el artículo 6 de su Reglamento, esta Defensoría
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la
documentación que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380 del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la misma que
debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme lo dispone el artículo
326 de la ley 26.702, Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
TERCERO: En virtud a lo dispuesto por el artículo 1361 del Código Civil dispone que
los contratos son obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, y que la declaración
contenida en ellos corresponde a la voluntad de las partes.
CUARTO: El artículo 196 del Código Procesal Civil establece los principios básicos de
la carga de la prueba, al señalar que, salvo disposición legal diferente, la carga de probar
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
QUINTO: El reclamo de la demandante gira en torno a que el diagnóstico de la
hipertensión arterial (HTA) No Controlada que se le hizo a su madre en el año 2000 fue
inexacto porque no se siguió el protocolo para el diagnóstico de la enfermedad. Esto
determinaría que no se habría verificado la existencia del supuesto de hecho requerido
para que resulte aplicable la exclusión invocada por la compañía de seguros (referida a
la HTA como una enfermedad preexistente) ni al supuesto de nulidad de la póliza por
reticencia (referida a la falta de declaración de la HTA al contratar la póliza).
Para sustentar su posición, la reclamante ha presentado hasta guías, estudios, protocolos
y artículos académicos tanto nacionales como extranjeros que establecen cuál es el
protocolo a seguir para el adecuado diagnóstico de la HTA, el mismo que no se habría
seguido en el caso que nos ocupa.
SEXTO: La compañía de seguros, por su parte, no ha hecho mención a ninguno de los
argumentos formulados por la reclamante en torno a la falta de un diagnóstico seguro y
confiable (es decir según el protocolo establecido) de la HTA, ya sea cuestionando la
validez de lo consignado en las guías, estudios, protocolos y artículos, o acreditando que
sí se cumplió con el protocolo correspondiente.
El rechazo de la compañía de seguros se sustenta en que la historia clínica de la madre
de la reclamante señala que fue diagnosticada con HTA No Controlada y se le dio un
tratamiento con Captotril. Sin embargo, no se observa que se haya seguido el protocolo
establecido, de manera uniforme, en las guías, estudios, artículos y protocolos
presentados por la reclamante, específicamente en cuanto a la confirmación del
diagnóstico.
SÉTIMO: Tal como lo ha señalado esta Defensoría en otros pronunciamientos, la
información consignada en la historia clínica debe estar sustentada con los resultados de
los exámenes, análisis u otras pruebas que llevaron al médico que atendió a la paciente a
llegar a determinado diagnóstico. Esto permite que, utilizando los procedimientos
científicos o técnicos correspondientes (en este caso médicos), se pueda reproducir el
proceso lógico-científico que siguió el médico tratante para trasladarse de una
determinada premisa (síntoma) a una determinada conclusión (diagnóstico). Esto no
resulta posible en este caso ya que no se satisfacen los protocolos establecidos de
manera uniforme, y no cuestionados por la compañía de seguros, para el correcto
diagnóstico de la HTA.
OCTAVO: En atención a lo expuesto en el considerando precedente, no crea certeza en
esta Defensoría el diagnóstico de HTA consignado en la historia clínica de la madre de
la reclamante, que fue utilizado por la compañía de seguros para sustentar la aplicación
de la exclusión de cobertura por preexistencia y nulidad de la póliza por reticencia. Ello
determina que han quedado sin sustento los argumentos de rechazo, y que el reclamo
debe ser amparado.
NOVENO: Esta Defensoría concluye su apreciación conjunta y razonada de los medios
probatorios encontrando mérito para la interposición del reclamo, y
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por … contra … Compañía de Seguros,
debiendo ésta última otorgar la cobertura prevista en la Póliza de Seguro de Vida
Sepelio No. … por el fallecimiento de la madre de la reclamante, doña Delfina Elena
Ayana Yanac, ocurrido el 22 de julio de 2010.
Lima, 17 de enero de 2011