2013R061 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 061/13
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por el señor …
contra … en el que solicita se le otorgue la cobertura del SEGURO DE PROTECCIÓN
FAMILIAR PÓLIZA Nº …, como consecuencia del fallecimiento de su esposa.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro le fue comunicado el 20 de diciembre del 2012, y el reclamo ante esta Defensoría
fue presentado el 04 de febrero del 2013.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus descargos
y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 15 de abril
del 2013, acto que se llevó a cabo en dicha fecha con la presencia de ambas partes.
En síntesis la posición del reclamante es la siguiente: (1) reclama la cobertura de
Fallecimiento, Gastos de Sepelio y Renta Familiar Mensual, como consecuencia del
fallecimiento de su esposa; (2) es el Titular del seguro y su esposa era Asegurada Adicional
1, conforme se desprende de la Solicitud de Seguro Nº 31067 y de la Declaración de Salud
de fecha 19 de marzo de 2007; (3) el seguro estaba dirigido principalmente al Personal
Militar del Ejército Peruano, con la finalidad de proteger a sus familias; (4) entre los riesgos
excluidos del artículo 9º, se consigna el suicidio antes de haber completado dos años de
participación en el seguro; (5) su esposa se suicidó, pese a que sufría de fuertes estados de
depresión desde el año 2010 y que eran tratados en el Hospital Militar Central; (6) el
rechazo se comunica después de más de cinco meses; (7) el estado de salud de una persona
no lo determina en principio cualquier profesional, sino el profesional de salud, médico
tratante y de la especialidad de la dolencia del paciente. En el presente caso, las
conclusiones de la aseguradora no se fundamentan en la opinión o informe de un
profesional médico, sino en la apreciación referencial que hace el instructor del Atestado
Policial; (8) el Informe Médico del Hospital Militar Central de fecha 16 de julio del 2012,
en ninguna parte consigna que su esposa era paciente psiquiátrica desde hace ocho años
atrás (2004); por el contrario, consigna en el punto 1 que su tratamiento en el servicio de
salud mental de dicho hospital lo inicia en enero del 2007 por un cuadro depresivo ansioso
reactivo, que respondía a estresores laboral y problemas con su familia de origen, por lo
que no era algo crónico; (9) el CIE-10, que es el acrónimo de la Clasificación Internacional
de Enfermedades, décima versión en español de la ICD (en inglés), determina la
clasificación y codificación de las enfermedades, así como una amplia variedad de signos,
síntomas, hallazgos anormales, denuncias circunstancias sociales y causas externas de
daños y/o enfermedad. En esa publicación especializada se determina que las dolencias
reactivas de salud se vuelven crónicas (en una enfermedad), cuando se presentan episodios
recurrentes en intervalos de un año, situación que no ocurría en el caso de su esposa cuando
se suscribió a la póliza en enero de 2007; (10) recién a fines de noviembre del año 2010
(punto 3), comienza a recibir tratamiento por riesgo inminente de intento suicida, cuando
han transcurrido más de dos años de participación y permanencia en el seguro.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros sostiene que: (1) el siniestro carece de
cobertura bajo las condiciones del seguro, debido a la existencia de declaraciones inexactas
y/o falsas, lo cual no permitió evaluar adecuadamente el riesgo asumido ni conocer de
hechos o circunstancias que hubieran podido influir en la celebración del contrato, razón
por la cual, el contrato de seguro resulta siendo nulo, de conformidad con lo dispuesto por
el artículo 11, inciso b) del Condicionado General de la póliza; (2) según el Atestado Nº
140-12 DIRINCRI NP/AICC-DIVINCRI CL-E3, según las investigaciones y pericias
recibidas, se consigna lo siguiente: “Mónica Pilar Córdova Barrera, sufría de una
enfermedad psiquiátrica desde hace ocho años aproximadamente, presentando cuadros
ansiosos depresivos que en más de una oportunidad la llevaron al intento de suicidio,
situación que queda corroborado en el Informe Médico proveniente del Departamento de
Salud Mental del HMC”; (3) el reclamante obvió declarar dicho antecedente en la solicitud
de Seguro de Protección Familiar al momento de la suscripción del seguro firmada el
19/03/2007: “Sírvase responder SI/NO al siguiente cuestionario de salud: ¿Padece o has
padecido de alguna enfermedad no mencionada anteriormente por la que requieras o
hayas requerido tratamiento continuo? Asegurado Adicional 1 – Respuesta NO”; (4) esa
declaración configura una reticencia de información a la contratación del seguro que
conlleva la nulidad de la póliza, lo cual concuerda con las Condiciones Generales de la
póliza, artículos 5 y 9, cuyo incumplimiento da lugar a la pérdida del derecho a ser
indemnizado; (5) el cuadro ansioso depresivo se venía presentando con anterioridad a la
contratación del seguro y era conocido por el reclamante, conforme se desprende del
Informe Médico realizado por la Dirección Médica del HMC, en base a la Historia Clínica
de dicho hospital Nº 114585120, donde se constata que la asegurada inicia tratamiento en el
servicio de Salud Mental del HMC, en enero de 2007, por un cuadro depresivo ansioso,
reactivo a estresores laborales, problemas con su familia de origen, continuando tratamiento
regular hasta diciembre del 2007; (6) es un hecho objetivo su internamiento en el centro de
salud mental en el mes de enero de 2007, es decir, dos meses antes de la solicitud del
contrato de seguro (19 de marzo del 2007); (7) esos cuadros de depresión fueron lo
suficientemente relevantes y conocidos por el reclamante para ser declarados al momento
de la celebración del seguro. Esto queda corroborado por la propia manifestación del
reclamante brindada ante la autoridad policial con fecha 04 de julio del 2012, en la cual, al
absolver las preguntas 4 y 5 refirió: “4. No llevaba una vida armónica desde hace ocho (8)
años en razón de sus constantes recaídas y reacciones muy negativas con mis hijos, donde
yo le atribuía esto a su enfermedad, ya que sufría de trastornos a la personalidad con
depresión conocido como bordeline…” “5. … ella venía recibiendo tratamiento en el
departamento de salud mental del Hospital Militar Central, con la Médico Psiquiatra
Silvia Mayorga Zárate, dicho tratamiento lo venía recibiendo desde el año 2003
aproximadamente”.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: De acuerdo al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Según lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el contrato
de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –
Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
la solución de la presente controversia consiste en determinar si se ha producido un caso o
no de reticencia del asegurado que conlleve la nulidad del contrato de seguro, y en función
a ello, determinar si la solicitud de cobertura es procedente o no;, por último, sobre la base
de lo que se resuelva precedentemente, determinar si el rechazo de la aseguradora es
legítimo o no.
SEXTO: Que, conforme obra en autos, se aprecia de la Solicitud de Seguro por Descuento
por Planilla Nº 31067 de fecha 19 de Marzo de 2007, que el titular firmó una Declaración
Jurada de Salud del Titular y Dependientes contestando en sentido negativo a todas las
preguntas. Cabe destacar que en el referido cuestionario se incluye la siguiente pregunta,
entre otras:
“Declaración personal de salud
¿Padeces o has padecido de alguna enfermedad no mencionada anteriormente por
la que requieras o hayas requerido tratamiento continuo?
De otro lado, de acuerdo a los antecedentes de salud presentados como anexos al
expediente de reclamo, obra copia del Informe Psicológico N.A.: 114585100 de fecha 24 de
noviembre del 2010, elaborado por SPS-8 Psic. Rosa A. Eyzaguirre Jiménez, quien refiere
expresamente que la asegurada fallecida presentaba como “IV. Antecedentes personales” el
siguiente diagnóstico:
“. En el año 2007 presenta los siguientes Dx: F43.21, F60.8, F.43.22”
También puede apreciarse en la Historia Clínica, el Psiquiatra Dr. Francisco Rivera Feijoo,
consignó con fecha 27 de enero del 2007 que el “paciente con evolución de depresión y
cefaleas que se asocian a preocupaciones labores y cuyos síntomas quedan controlados
con la medicación prescrita-refiera insomnio” y su diagnóstico fue “Dx F33”.
Asimismo, en el Informe Médico del Hospital Militar de fecha 16 de julio de 2012, emitido
a solicitud del reclamante y teniendo como fuente de información la Historia Clínica del
HMC Nº 114585120, luego de revisada dicha historia, se constata que la asegurada “1.
Inicia tratamiento en el Servicio de Salud Mental del HMC, en Enero del 2007, por cuadro
depresivo ansioso, reactivo a estresares laborales, problemas con su familia de origen,
continuando tratamiento regular hasta diciembre del 2007. Sin potencial riesgo suicida”.
Resulta pertinente advertir que conforme a la Clasificación Internacional de Enfermedades
(el CIE-10), determina la clasificación y codificación de las enfermedades, se califica como
una enfermedad del Grupo de Desórdenes Mentales y de Conducta al “Desorden Afectivo”
como diagnóstico de “Trastorno Depresivo Recurrente” Calificación F33, definido en los
siguientes términos:
“Un desorden caracterizado por episodios repetidos de depresión, como se
describe para el episodio depresivo (F32.-), sin ninguna historia de episodios
independientes de elevación del estado de ánimo y aumento de la energía
(manía). Sin embargo, pueden existir breves episodios de elevación leve estado
de ánimo y la hiperactividad (hipomanía) inmediatamente después de un episodio
depresivo, a veces precipitado por el tratamiento con antidepresivos. Las formas
más graves de trastorno depresivo recurrente (F33.2 y F33.3) tienen mucho en
común con los anteriores conceptos como depresión maniaco-depresivo,
melancolía, depresión vital y depresión endógena. El primer episodio puede
ocurrir a cualquier edad desde la infancia hasta la vejez, el inicio puede ser
agudo o insidioso, y la duración varía entre unas pocas semanas a varios
meses. El riesgo de que un paciente con trastorno depresivo recurrente tendrá
un episodio de manía nunca desaparece por completo, sin embargo muchos
episodios depresivos han sido experimentados. Si ocurre un episodio de tal, el
diagnóstico se debe cambiar al trastorno afectivo bipolar (F31.-).”
Como puede apreciarse, estos antecedentes de salud demuestran que antes de la
contratación del seguro, la asegurada padecía de una enfermedad que requirió tratamiento
continuo, por ende se aprecia la existencia de inexactitud en las respuestas negativas
formuladas con respecto a las preguntas detalladas en la Declaración de Salud.
En esa medida, al ser el seguro un contrato de suma buena fe, estructurado sobre la base de
la confianza, resulta probado que no se informó adecuada y suficientemente a la
aseguradora sobre el real estado de salud del asegurado y demás dependientes asegurados,
por lo que conscientemente o no se incurrió en reticencia y, en consecuencia, en causal de
nulidad del contrato celebrado de conformidad con lo dispuesto en el artículo 376 del
Código de Comercio, vigente al momento de la contratación del seguro, dado que por su
omisión informativa no permitió que la aseguradora pueda representarse adecuadamente el
riesgo por asegurar.
SÉTIMO: De acuerdo a lo anterior, conforme a lo resuelto por esta Defensoría en
reiterados precedentes, no existiendo relación contractual válidamente celebrada, la
solicitud de cobertura planteada por la reclamante deviene en improcedente, siendo que el
rechazo de atención está justificado, por lo que resulta legítimo.
Igualmente, este colegiado estima pertinente destacar que la nulidad de la póliza, no enerva
el derecho del reclamante de solicitar la devolución de las primas pagadas, por haber
perdido las mismas su título sustentatorio.
OCTAVO: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento, por lo que
Resuelve:
Declarar NULO el respectivo contrato de seguro correspondiente a la asegurada adicional
… por causal de reticencia del contratante, e … el reclamo interpuesto por… contra
RIMAC, al cual se contrae la presente resolución, y quedando a salvo el derecho del
reclamante de recurrir ante las instancias que considere pertinentes, así como de reclamar
las primas pagadas por haber perdido las mismas su título sustentatorio.
Lima, 15 de julio de 2013