2011R013 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 013/11
Vistos:
Que, Doña ,,, ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra …, correspondiente
a la Póliza de SEGURO VIDA SEPELIO N° … con motivo del fallecimiento de su
madre, la asegurada doña ….
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal
efecto por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de
… fue recibida por la reclamante el 12 de agosto de 2010, y el reclamo se presentó el 19
de octubre del mismo año.
Que, notificada CARDIF con la denuncia de la asegurada, ésta no cumplió con entregar
toda la documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento, por
cuanto no entregó copia de la póliza.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones para el 06 de diciembre de
2010, concurriendo sólo la reclamante ante la Defensoría para la audiencia de vista.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (1) la asegurada falleció en el mes de
marzo y que se inscribió en el seguro de sepelio hace 12 años; (2) han denegado la
cobertura aduciendo que no corresponde, pues su madre habría falseado la información
al momento de su inscripción al seguro, pues no declaró que tenía hipertensión, cuando
la idea de tomar el seguro era solamente que los gastos estuvieran cubiertos.
Que también en resumen, … expresa que: (1) el rechazo de cobertura se basa en que
existe evidencia de una declaración inexacta en la Solicitud de Inscripción del Seguro,
al no haberse declarado el padecimiento de Hipertensión Arterial diagnosticada con
fecha anterior a la contratación del seguro, y que está directamente relacionada con la
causa del fallecimiento Insuficiencia Renal Aguda, tal como lo indica el Certificado de
Defunción; habiéndose contestado “no” a todas las preguntas relacionadas a la salud del
titular y/o sus dependientes, siendo esta información relevante para la apreciación del
riesgo por parte de la Compañía, liberándose de toda obligación a indemnizar los
beneficios del seguro, de acuerdo a lo señalado en la declaración firmada por el titular
de la Póliza; (2) la patología Hipertensión Arterial, es preexistente a la contratación del
seguro, siendo ésta otra causal de rechazo, de acuerdo a las exclusiones descritas en la
Solicitud de Inscripción; (3) si bien la Hipertensión Arterial no es la causa directa del
fallecimiento, se trata de una patología significativa que contribuyó al deceso de la
asegurada, tal como lo refiere el certificado de defunción, siendo además que esta
información relevante para la apreciación del riesgo, cuya inexactitud, ocultamiento u
omisión exime aquella de toda obligación indemnizar e implican la nulidad de la
cobertura.
Que, mediante escrito del 06 de diciembre de 2010, la reclamante expresó en síntesis:
(1) la aseguradora al tomar el riesgo de una persona que tenía en ese momento 68 años,
tenía pleno conocimiento que por la edad de la asegurada estaba expuesta al
padecimiento de algunas enfermedades propias de esa edad, por lo que no puede alegar
que desconocía el riesgo; (2) no existe ninguna prueba seria que pueda apoyar la
posición de la aseguradora de que a la fecha en que su madre tomó el seguro padecía de
hipertensión arterial; (3) la aseguradora se apoya en un manuscrito que se redactó en
ESSALUD en el año 2010, el mismo que carece de firma y en el que se consigna que la
asegurada tenía antecedente de Hipertensión Arterial desde hace 20 años; (4) dicho
documento no se encuentra suscrito ni por la paciente ni por otra persona vinculada a
ella y por tanto no constituye un elemento verosímil de prueba que apoye la posición del
asegurador; (5) se debe tomar en cuenta que la asegurada ingresó el 26 de febrero de
2010 a ese nosocomio en camilla manifestando “trastorno sensóreo”, es decir no estaba
lúcida sino en estado semi-inconsciente como consecuencia del mal que la aquejaba y
por lo tanto, lo consignado en el documento no puede ser considerado como prueba
irrefutable de tal padecimiento ni de la antigüedad del mismo, no sólo por el estado
inconsciente de la asegurada, sino además por la propia enfermedad que padecía y los
años que contaba en ese entonces 80, es decir, su capacidad de memoria se encontraba
sumamente mermada; (6) la hoja de alta del referido hospital no consigna que la
Hipertensión Arterial tenga una antigüedad de 20 años, asignándole esa antigüedad a la
celulitis y várices, conforme consta de la referida alta.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en
base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
TERCERO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley
Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica
de la Superintendencia de Banca y Seguros.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio
básico en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su
absolución, como a lo tratado en la audiencia de vista, la presente controversia versa si
durante los actos preparatorios a la contratación del Seguro de Vida Sepelio Nº
72070828 se brindó información inexacta o se omitió información relevante sobre los
antecedentes de salud de la asegurada, ya que si bien se ha invocado una exclusión de
patología pre-existente, esto es Hipertensión Arterial, también la aseguradora ha hecho
hincapié que el siniestro se rechazó en primer lugar por existencia de evidencia de
haberse realizado una declaración inexacta en la Solicitud de Inscripción, al omitirse
declarar que se padecía de dicha enfermedad.
SEXTO: Que, la aseguradora aporta como prueba de su pretensión de nulidad copia de
la EPICRISIS y en la Historia Clínica-Hospitalización de fecha 27 de febrero de 2010
emitida en ESSALUD, donde existe una anotación que indica como enfermedad
anterior padecer de Hipertensión Arterial desde hace 20 años.
Respecto de dicha anotación la reclamante ha expresado que dicha referencia médica no
se encuentra suscrita ni por la paciente ni por otra persona vinculada a ella y por tanto
no constituye un elemento verosímil de prueba que apoye la posición del asegurador.
Además, considera que se debe tomar en cuenta que la asegurada ingresó el 26 de
febrero de 2010 a ese nosocomio en camilla manifestando “trastorno sensóreo”, es decir
no estaba lúcida sino en estado semi-inconsciente como consecuencia del mal que la
aquejaba y por lo tanto, lo consignado en el documento no puede ser considerado como
prueba irrefutable de tal padecimiento ni de la antigüedad del mismo, no sólo por el
estado inconsciente de la asegurada, sino además por la propia enfermedad que padecía
y los años que contaba en ese entonces 80, es decir, su capacidad de memoria se
encontraba sumamente mermada.
Esta Defensoría, además de compartir la posición de la reclamante en relación a la falta
de fuerza probatoria de los documentos aportados por la aseguradora, observa que tales
documentos se contradicen con respecto a la información contenida en el Certificado de
Defunción. En efecto, en este último, se consigna como enfermedad antecedente de la
defunción la Hipertensión Arterial, pero indica una antigüedad aproximada, entre el
comienzo de la enfermedad y la muerte, de 1 año.
La existencia de documentos contradictorios, así como el contexto en que se debe
evaluar la anotación de fecha 26 de febrero del 2010 respecto de un estado de salud
anterior a la contratación del seguro, esto es el 02 de setiembre de 1998, llevan a este
Colegiado a la convicción racional que no está probado en autos que la asegurada
padecía de Hipertensión Arterial con anterioridad a la suscripción del contrato de
seguro.
OCTAVO: Que, tal como lo ha señalado esta Defensoría en otros pronunciamientos, la
información consignada en la historia clínica debe estar sustentada con los resultados de
los exámenes, análisis u otras pruebas que llevaron al médico que atendió a la paciente a
llegar a determinado diagnóstico.
Esto permite que, utilizando los procedimientos científicos o técnicos correspondientes
(en este caso médicos), se pueda reproducir el proceso lógico-científico que siguió el
médico tratante para trasladarse de una determinada premisa (síntoma) a una
determinada conclusión (diagnóstico).
NOVENO: Que, en atención a lo expuesto, las pruebas aportadas por la aseguradora no
crean certeza en esta Defensoría para sustentar la aplicación de la exclusión de
cobertura por preexistencia ni la nulidad de la póliza por reticencia. Ello determina que
han quedado sin sustento los argumentos de rechazo, y que el reclamo debe ser
amparado.
DÉCIMO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación.
Resuelve:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por Doña… contra …, correspondiente a la
Póliza de SEGURO VIDA SEPELIO N° …, debiendo la aseguradora proceder a
otorgar la cobertura prevista en dicha pó…liza.
Lima, 7 de febrero de 2011