Indicaciones y contraindicaciones de exodoncia

Cirugía, 10 de abril 2001
Dr. Alcocer
Indicaciones y contraindicaciones de exodoncia.
Exodoncia:
Definición: Tratamiento quirúrgico invasivo definitivo, mediante el cual se extrae un
diente de su alveolo.
Hemos visto que el paciente que llega a una exodoncia, esta ansioso e inquieto, con un
dolor que ha permanecido durante toda la noche, y es incapaz de resolverlo, puede además
estar acompañado de alteraciones en otro sistema del organismo. Hay que tener claro que
dificultades tiene el paciente y si es necesario o no darle sedación.
Filosofía de la exodoncia
Acción definitiva, la cual debe realizar luego de agotar los tratamientos previos destinados
a conservar el diente en su alveolo y por ende conservar la integridad del odontón,
oclusión y sistema estomatognático.
Lo importante respecto a la exodoncia es que es el último procedimiento que vamos a
realizar en un tratamiento, ya que es definitivo, por ende el odontólogo debe informar al
paciente de todas las alternativas terapeuticas que existen antes de realizar la exodoncia,
pasando por restauraciones en operatoria dental, endodoncias, prótesis fija, prótesis
removible, implantes, etc.
Indicaciones de exodoncia
1. Patología pulpar
2. Patología periodontal
3. Patología osea (tumores y quistes)
4. Trauma
5. Interconsulta e indicación ortodóncica
6. Diente en mala posición
7. Dientes supernumerarios
8. Dientes impactados
9. Motivos protésicos
10. Estética
11. Profilaxis frente a radioterapia
12. Desfocación profiláctica por patología base
13. Razones económicas
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Patología pulpar
Compromiso infeccioso pulpar que abarca desde la inflamación a la muerte y/o las
complicaciones de esta.
Ejemplo:
 Pacientes con grandes caries
 Dientes con conductos finos o estrechos o de difícil manejo del punto endodontico
 Procesos pulpares irreversibles, que no pueden ser manejados por otras
especialidades
Todos estos casos van a ir a exodoncia
Patología periodontal
Compromiso infeccioso de las estructuras que mantienen el diente en su alveolo.
a) osteoflegmón: infección del tejido óseo con indicación de extracción.
Caso: Paciente que consulta presenta un aumento de volumen en la región perimandibular
del lado izquierdo, con enrrojecimiento en la zona mandibular. En otra foto se compara la
simetría de un lado de la cara con respecto al otro. La causa son dos piezas dentaria: una
con gran destrucción coronaria, compromiso pulpar, óseo y lesión apical, la otra pieza esta
con tratamiento endodontico. Tienen muy mal pronóstico por ende se indica extracción de
los dos dientes, que estan provocando un osteoflegmón.
Una vez resuelto el problema se restablece el contorno y desaparece la inflamación.
b) queratoquiste:
Presencia de queratoquiste en relación a pieza dentaria, puede ser unilocular o multilocular,
frecuentemente se ve rizialisis. La indicación en estos grandes casos es recesión mandibular
o a veces dependiendo el caso se puede hacer una evacuación del contenido infeccioso y
raspaje de la zona, luego esperar recuperación. En general los dientes comprometidos deben
ser extraídos.
Compromiso tumoral (tumor benigno o maligno)
La nueva tendencia respecto a los tumores benignos es realizar las extracción de dientes
previo a hacer la recesión total del tumor, se elimina tejido óseo y luego hay una mucosa
sana que no va a contaminar el injerto que voy a colocar en la zona , eso tiene un mejor
pronóstico.
Con respecto a la patología tumoral maligna el caso es distinto.
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c) ameloblastoma: patología que en este caso compromete toda la rama del lado
derecho. Hay un diente presente en relación a esta patología multilocular. Hay
varios tipos de ameloblastoma: unilocular, multilocular, y dependiendo de la
histología que encontramos también se clasifica en folicular que es el más frecuente,
sin embargo también existen otros que se pueden dar en relación a tejido óseo.
Cuando se encuentra en relación a tejido dentario hay que eliminar el diente.
Caso: paciente de 33 años que llega con un aumento de volumen, es indoloro, presenta
molestias al tragar hace dos o tres meses, se hacen los estudios correspondientes y se
encontró una lesión multilocular en relación a la rama. El ameloblastoma contrario al
queratoquiste, abomba las tablas en sentido vestíbulo – lingual.
Trauma
Dentoalveolar



Trauma que puede generar una fractura vertical, generalmente con fracturas
verticales, lo único que se puede hacer es la exodoncia.
Fracturas horizontales, pueden ser del tercio medio, apical o cervical, cuando son
del tercio apical generalmente van a exodoncia.
Fractura que puede comprometer la tabla vestibular , con perdida de tejido óseo,
también se indica exodoncia.
Maxilofacial
¿diente en rasgo de fractura?
Caso: Paciente que consulta de urgencia, por golpe en la región mandibular del lado
derecho, hay aumento de volumen en la zona, presenta gran dolor y dificultad en la apertura
bucal, al realizar el examen intraoral observamos movilidad de una pieza dentaria. En la
radiografía se evidencia en relación al diente con movilidad, la fractura de la mandíbula que
compromete el ángulo mandibular.
¿ Extraer o no el diente?
-Si el diente sirve para establecer un alineamiento de la mandíbula respecto al maxilar,
lo mantenemos y establecemos ligaduras y dejamos un bloqueo intermaxilar de
urgencia y luego lo derivamos a un cirujano maxilofacial, que determina en ese
momento si sirve o no.
-Si el diente esta incluido en la fractura evita la ubicación correcta de los rasgos de
fractura, debiera eliminarlo.
-Si el diente tiene alguna infección, esta sufriendo un proceso patológico tanto
infeccioso, como periodontal, también en algún momento debo eliminarlo.
Interconsulta e indicación ortodóncica.
Anomalía intermaxilar por tamaño o número.
Los ortodoncistas son los que derivan más pacientes para realizar extracciones.
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 Premolares: son los dientes que mas se eliminan.
Caso: niña, en que se hacen exámenes maxilofaciales en relación a la equivalencia de los
tercios, se ve una micrognatia a nivel mandibular y eso esta generando una mala oclusión,
es una mandíbula muy pequeña para dientes tan grandes que no tienen cabida, el
ortodoncista ve si lo resuelve solo ortodoncicamente o junto con cirugía maxilofacial. En
este caso se indicó exodoncia de los primeros premolares.
Las clases II son las que generalmente más indicación de exodoncia tienen.

Temporales: piezas temporales que se mantienen en boca más tiempo del que deben
permanecer.
Caso: niña que presenta pieza temporal 6.5, el premolar definitivo ya apareció, por lo tanto
el ortodoncista indica extracción de la pieza temporal.
Es importante cuando vamos a extraer un diente temporal saber frente a que situación
estamos, debemos:
-evaluar el diente definitivo
-conocer el largo de sus raíces
-tomar radiografía, para saber si existe o no la pieza definitiva, porque a veces existen
agenesias y después de eliminar el diente temporal quedaría un espacio.

Terceros molares: Son con gran frecuencia extraídos, ya que la arcada del hombre
no es suficientemente grande para la formula dentaria completa (poco espacio),
aparecen con mucha dificultad y con posiciones anómalas en la arcada, por lo tanto
se indica extracción de ellos.
Hay una línea de investigación que trata de la extracción de los terceros molares antes de
los 18 años ( no entre lo 18 y 25 ), sin embargo no se sabe cual va ha ser la evolución del
paciente.
 Supernumerarios:
Caso: niño consulta, porque no aparecía diente definitivo, se hace estudio radiológico y se
encuentra un supernumerario en relación a los incisivos, con la técnica de deslizamiento
vista en radiología, se sabe si el diente esta por palatino o por vestibular.
 Dientes impactados:
Terceros molares impactados, provocan problemas en el diente anterior y las
pericoronaritis.
Estética
Alternativa a tratamiento indicado convecionalmente.

Ortodoncico: Pacientes que necesitan tratamiento de ortodoncia pero no pueden
realizarlo.
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
Protésico: Paciente que necesiten solucionar problema estético con prótesis total y
nos es posible por un canino semiincluido que no pudo erupcionar en la zona
correspondiente al reborde alveolar. Entonces previo a realizar la prótesis se extrae
la pieza. Por lo tanto indicación exodoncia por razones de diseño.

Endodontico: Tratamiento endodontico mal efectuado que genero patología a nivel
apical, indicación de exodoncia.
Profilaxis frente a radioterapia
Dientes que presenten algún grado de patología, ubicados en la “ línea de fuego”del
tratamiento radiante, que de ser mantenidos producirían osteorradionecrosis.
Por protocolo hay que eliminar todo tejido dentario que este con enfermedad periodontal,
caries severa, etc y que se encuentre en relación con la zona irradiada, puesto que cualquier
infección que se produzca después de la radiación, la posibilidad de que se produzca
osteorradionecrosis es muy alta.
Desfocación profiláctica por patología de base
Patologías de base:
 Diabetes
 Cardiopatía
 Inmunosupresión
 Nefropatía
 Cáncer
 Enfermedades neurológicas
La extracción es indicada para todo aquel diente que por su patología puede generar una
descompesación de la homeostasis del enfermo.
Contraindicaciones de exodoncia.
1.-Locales:
 Infección aguda con celulitis descontrolada
 Pericoronaritis aguda
 Dientes incluidos en neoplasias
 Dientes incluidos en zona irradiada
 Gingivitis ulcero necrótica aguda (GUNA)
 Estomatitis herpética
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Infección con celulitis aguda descontrolada.
Caso: Paciente que presenta aumento de volumen facial importante, con temperatura,
alteración en la presión, limitación de la apertura bucal, generado por una infección en el
tercer molar del lado izquierdo mandibular, al examen bucal presenta una colección
purulenta generada por la diseminación de la infección, estando hacia vestibular como
hacia la faringe. Antes de la extracción de la pieza , en el paciente hay que restablecer la
homeostasis , mediante la administración de antibióticos, hospitalización, establecer un
buen régimen, y una vez solucionado el problema sistémico, solucionar el problema
específico.
Pericoronaritis aguda
Contraindicación producto de la presencia de microflora mixta, pero particularmente
anaerobia, muy agresiva.
Primero se da antibióticos, antiinflamatorios, pedimos una buena higiene con jeringa en la
zona con una mezcla de solución de agua oxigenada, así aportamos oxigeno a la zona y
cambiamos el medio, eso alivia el dolor. Una vez que esta controlado el estado general del
paciente, en dos días más se puede realizar el tratamiento quirúrgico y eliminar la causa.
Dientes incluidos en neoplasias.
En neoplasia maligna la exodoncia de un diente esta contraindicada porque podría generar
una bacteremia y con ello la diseminación del proceso tumoral. Lo que se debe hacer es
eliminar en bloque todo el segmento mandibular.
Dientes incluidos en zona irradiada.
El paciente ya fue sometido a radiación y si después de esto necesita alguna intervención
quirúrgica, debe ser bajo cobertura antibiótica, y ser lo menos invasivo posible.
La radiación genera secuestros óseos producto de la osteorradionecrosis , caries cervicales,
alteración de las glándulas parótidas , xerostomía , mucositis, estomatitis, por ello estos
pacientes deben quedar en buen tratamiento de flúor.
Gingivitis ulcero necrótica aguda (GUNA)
Paciente comprometido sistemicamente, presenta decaimiento y estado febril. Si realizamos
una exodoncia el resultado no será favorable. Por lo tanto se trata primero la enfermedad
base, con antibioterapia, profilaxis, derivarlo al periodoncista, cambio de hábitos de higiene
y luego realizar la exodoncia.
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Etomatítis herpética
Cuadro generalizado, tratar primero enfermedad base, y luego se realiza la exodoncia.
2.- Generales:





Alteraciones cardiovasculares
Enfermedades metabólicas
Enfermedades linfoproliferarativas
Alteraciones hematológicas
Embarazo
 Tratamiento farmacológico
Según estudios norteamericanos, aproximadamente un 24 % de los pacientes que se
atienden presentan alguna alteración de base que requiere alguna interconsulta o el manejo
de ella.
De los pacientes con compromiso sistémico, los dos tercios comprenden frecuentemente
alteraciones cardiovasculares, luego alteraciones pulmonares y después diabetes mellitus.
Estas no son contraindicaciones absolutas sino relativas al compromiso sistémico del
enfermo, por ende es importante que en cada paciente que atendamos ver en que estado se
encuentra su condición sistémica y para ello esta la clasificación ASA.
Alteraciones cardiovasculares


Infarto agudo al miocardio (IAM)
Angina Pectoris (ANGOR)
En IAM a diferencia de ANGOR hay una necrosis de la masa cardiaca, producto de una
malnutrición a nivel arteriolar, en cambio en angina solo hay isquemia pero no necrosis.
A)IAM:
-No realizar cirugía por seis meses:
Después de los tres primeros meses cerca del 3% de los pacientes fallecen.
Entre los 4 y 6 meses después , un 15% de los pacientes fallecen.
Después de los seis meses, el índice de mortalidad de estos pacientes es de un 4-6%.
Paciente que haga un reinfarto tiene 70% de posibilidades de fallecer.
-considerar terapia anticoagulante: si se realiza proceso quirúrgico bajo terapia
anticoagulante podría ocurrir hemorragia.
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-Sedación del paciente: se debe manejar adecuadamente la ansiedad para ello se utiliza la
sedación.
-No usar vasocontrictores:
B)Angina pectoris:
-sedación del paciente: se divide en angina inestable y estable, en esta última producto de
un strees emcional, puede generar una angina, por ello el odontólogo debe tener un buen
contacto con el paciente (iatrosedación).
-no usar vasocontrictores
C)Hipertensión arterial:
-Paciente compensado: no hay problemas
-usar o no vasocontrictor:Un paciente es hipertenso cuando la presión diastólica es igual o
mayor a 90 mmHg., con 85mmHg esta en el límite de ser hipertenso.
Existen hipertensiones leves, moderadas y severas. Con hipertensiones severas hay que
tener mucho cuidado con el vasocontrictor. Con hipertensiones leves y moderadas, la
punción debe ser cuidadosa, buena aspiración para evitar introducir solución anestesica en
el torrente sanguíneo
-Eventual sangramiento: cuidar medidas hemostáticas después de la extracción para evitar
sangramiento.
D)Enfermedades valvulares:
-Premedicación antibiótica para EBSA ( endocarditis bacteriana subaguda):
La antibioterapia consiste en administración de amoxicilina en grandes dosis, en total 3 gr.
Una hora antes y seis horas después, para evitar la resistencia de los microorganismos.
-Considerar terapia anticoagulante
Enfermedades metabólicas
A)Diabetes mellitus:
Saber si el paciente esta compensado, si es así se trata normalmente
Si esta descompensado, no se trata se hace interconsulta para que lo evalúe un médico.
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Si el paciente necesita una urgencia, nos preocupamos de prevenir la infección y restablecer
la homeostasis de este, para que baje la glicemia a nivel tolerables osea entre 140-150
mg/dl.
B)Insuficiencia renal crónica:
-diálisis:
La extracción se realiza entre las diálisis para que la sangre se encuentre más depurada (con
menos metabolitos tóxicos).
-premedicación antibiótica
Enfermedades linfoproliferativas
A)Leucemia: alteración de las primeras líneas celulares, el sistema esta deprimido.
-considerar pancitopenia: disminución de todas las formulas celulares, glóbulos rojos,
plaquetas, etc.
B)Linfomas : alteración en el sistema inmune, procurar el tratamiento con profilaxis
antibiótica.
Alteraciones Hematológicas
A)Tratamiento anticoagulante oral (TACO)
Ciertos factores de la coagulación son dependientes de vitamina k.
Paciente con alteración cardiaca esta tomando cumarínico, este inhibe la formación de
vitamina k, por ende va alterar el proceso de la coagulación, lo que genera un paciente
sangrador. El cumarínico altera la adhesión plaquetaria. Si a esto le agregamos acido
acetil salicilico , el efecto sobre la coagulación va ha ser mayor.
La aspirina debe ser suspendida siete días antes de la exodoncia. El acido acetil salicilico
se une irreversiblemente a la plaqueta y evita su agregación, por lo tanto todas esas
plaquetas deben morir, y demora siete días en ocurrir una nueva formación plaquetaria.
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ASS: Suspender 7 días antes (tpo. De formación plaquetaria)
Inhiben la ciclooxigenasa plaquetaria (AINEs)
Cumarínico
TP / INR
XII
XI
VIII
IX
V
VII
X
II
I
Dependientes de Vit. K
B)Alteraciones plaquetarias
Disminución cuantitativa del nivel plaquetario.
Nivel normal plaquetario: 300.000- 400.000/ul
200.000/ L
Trombocitopénico
100.000/ L
Cuidar Stress
50.000 / L
Mayor hemorragia
10.000 / L
Hemorragia espontánea
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Caso: paciente con patología en válvulas cardiacas, bajo terapia con derivados cumarínicos
como la warfarina, y acido fumarol?.
¿Que hago?: interconsulta con el cardiólogo.
Si el paciente no esta muy afectado suspendo el cumarínico 2 a 3 días y luego de realizar el
procedimiento debe reiniciar el tratamiento.
La vida media de los cumarínicos es de 36 a 42 horas, por ende ese es el tiempo que debe
tener previo para suspender el tratamiento y después de la exodoncia se puede reiniciar de
inmediato la terapia ya que el efecto demora lo que tarda la vida media en iniciar.
El tiempo de protrombina es el examen que mide al tratamiento cumarinico.
Si el paciente es de mayor riesgo, se cambiara por eparina el tratamiento, que es otro
anticoagulante pero de vida media más corta.
Si el paciente esta tomando cumarínico y eparina, suspende primero el cumarinico,
mantiene la eparina, y esta como es de vida media más corta, la suspende durante un corto
periodo antes de la exodoncia y luego reinicia el tratamiento inmediatamente.
C) Trastornos de la coagulación
1. Enfermedad de Von Willebrand (desorden plaquetario cualitativo)
-actúa en la adhesión
-Manifestaciones clínicas:
 hematomas, hemartrosis
-Exámenes de laboratorio:
 Tiempo de sangría aumentado
 TTPK aumentado (tiempo de tromboplastina activado)
 Actividad factor VIII disminuido
 Actividad ristocetina disminuido
En estos paciente agrego el factor que esta deficiente.
2. Hemofilia A ( factor VIII)
 30 % carece de antecedentes familiares
-características clínicas
 hemorragia masiva
 ausencia de petequia y equímosis
-Exámenes de laboratorio
 Tiempo de sangría y plaquetas normales
 TTPa aumentado
3.Hemofilia B ( factor IX) (enfermedad Christmas)
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Embarazo


Se deben evitar procedimientos durante primer y último trimestre
Usar o no vasocontrictor: En general no usar vasocontrictor.
Tratamiento farmacológico



Antineoplásicos: actúan a nivel del metabolismo celular a nivel de la síntesis de
ADN.
Inmunosupresores
Corticoides
En general todos estos fármacos alteran el sistema inmune, por ende se da una amplia
terapia profiláctica.
CASO CLÍNICO
Paciente que presenta aumento de volumen ubicado en el tercio medio facial, presenta
dolor, y fiebre, compromiso labial e infraorbitario. Generado por una patología infecciosa
del canino ( fosa canina).
En la radiografía se ve un compromiso apical.
Primero, controlar la infección con terapia antibiótica, y luego realizar una endodoncia, y si
no tiene dinero se indica la extracción.
Por el compromiso a nivel de fondo de vestíbulo, no se puede colocar técnica infiltrativa y
se coloca la técnica de carrea.
Claudia Vieyra C.
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