Quiste aracnoideo intraventricular

NOTA CLÍNICA
Quiste aracnoideo intraventricular
María Rico-Cotelo, Lucía Díaz-Cabanas, Alfredo G. Allut, Miguel Gelabert-González
Introducción. Los quistes aracnoideos intracraneales son lesiones congénitas de carácter benigno formadas por una
membrana aracnoidea que contiene en su interior un líquido de características similares al líquido cefalorraquídeo. La
prevalencia de estos quistes es alta en las primeras dos décadas de la vida, y es poco frecuente en ancianos; representan
alrededor del 1% de todas las lesiones intracraneales ocupantes de espacio. Presentamos el caso de una paciente con un
quiste aracnoideo intraventricular tratado endoscópicamente.
Caso clínico. Mujer de 75 años que presenta una hemiparesia progresiva de dos años de evolución. La resonancia magnética craneal mostró una lesión quística intraventricular en la región parietooccipital derecha, con efecto masa local y
moderada dilatación de los ventrículos laterales. A través de un agujero de trépano frontal derecho, se realizó una fenestración cistoventricular y apertura del septo pelúcido. No se presentaron complicaciones relacionadas con la cirugía y la
paciente fue dada de alta asintomática.
Conclusiones. La fenestración neuroendoscópica es un tratamiento efectivo para los quistes aracnoideos intraventriculares, con un escaso índice de complicaciones.
Palabras clave. Neuroendoscopia. Quiste aracnoideo. Resonancia magnética. Ventrículo lateral.
Introducción
Los quistes aracnoideos son lesiones benignas de
origen congénito formadas por una membrana aracnoidea que contiene en su interior un fluido similar
en sus características químicas al líquido cefalorraquídeo (LCR). Representan el 1-2% de todas las lesiones expansivas intracraneales y la mayoría se detecta en las primeras dos décadas de la vida, siendo
menos frecuentes en adultos y ancianos [1,2].
El tratamiento quirúrgico de los quistes aracnoideos se reserva para aquellos casos sintomáticos
tanto en la población infantil como en el adulto, y el
abordaje terapéutico incluye la derivación cistoperitoneal, empleando una válvula de derivación o la
fenestración del quiste realizada mediante abordaje
microquirúrgico o endoscópico [3]. Esta última permite, mediante un abordaje mínimanente invasivo,
la posibilidad de comunicar el quiste con las vías
naturales de circulación del LCR.
Se expone el caso de una paciente de edad avanzada con clínica de hemiparesia lentamente progresiva que presentaba en las pruebas de imagen un
quiste aracnoideo intraventricular, resuelto mediante una ventriculostomía endoscópica.
Caso clínico
Mujer de 75 años que consultó por presentar, desde
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hacía unos dos años, pérdida de fuerza lentamente
progresiva en el hemicuerpo izquierdo. Entre sus
antecedentes destacaban diabetes tipo II diagnosticada hacía unos 20 años, osteoporosis e hipotiroidismo.
En la exploración clínica, la paciente se encontraba consciente y orientada, los pares craneales
eran normales y se evidenciaba una hemiparesia izquierda de grado 4/5. Los reflejos osteotendinosos
eran normales y presentaba signo de Babinski izquierdo. No mostraba alteraciones sensitivas ni cerebelosas.
La resonancia magnética (RM) craneal evidenció una lesión intraventricular en la región parietooccipital derecha de aproximadamente 11 × 5 × 4 cm,
con una señal similar al LCR en todas las secuencias. La lesión ocasionaba un moderado desplazamiento del septo interventricular y del III ventrículo hacia el lado contralateral, y se objetivaba una
moderada dilatación de ambos ventrículos laterales. No se observaban cambios tras la administración de contraste (Fig. 1).
Se programó una intervención quirúrgica y unos
días más tarde acudió por presentar disminución
del nivel de conciencia, con una puntuación de 13
en la escala de coma de Glasgow, parálisis facial
central izquierda y hemiplejía izquierda. Tras realizar una tomografía computarizada craneal que no
mostró la existencia de nuevas lesiones, se procedió
a realizar con carácter urgente un agujero del tré-
Servicio de Neurocirugía. Hospital
Clínico Universitario. Departamento
de Cirugía. Universidad de Santiago
de Compostela. Santiago de
Compostela, A Coruña, España.
Correspondencia:
Dr. Miguel Gelabert González.
Servicio de Neurocirugía. Hospital
Clínico Universitario. Travesa da
Choupana, s/n. E-15706 Santiago
de Compostela (A Coruña)
Fax:
+34 981 950 404.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
10.05.13.
Cómo citar este artículo:
Rico-Cotelo M, Díaz-Cabanas L,
Allut AG, Gelabert-González M.
Quiste aracnoideo intraventricular.
Rev Neurol 2013; 57: 25-8.
© 2013 Revista de Neurología
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M. Rico-Cotelo, et al
Figura 1. Resonancia magnética. Secuencias T1 (a, d) y T2 (b, c), lesión
intraventricular en la región parietooccipital derecha, con una señal
similar al líquido cefalorraquídeo en ambas secuencias. Moderado desplazamiento del septo interventricular hacia el lado contralateral y dilatación de ambos ventrículos laterales.
a
b
c
d
pano frontal derecho y fenestración endoscópica del
quiste intraventricular y apertura del septo pelúcido (Fig. 2).
A las pocas horas de la cirugía, la paciente había
recuperado el nivel de conciencia, y a los siete días
fue dada de alta con total recuperación de la función motora.
Una tomografía computarizada postoperatoria
no mostró complicaciones de la cirugía, y se objetivó una reducción en el tamaño del quiste y del sistema ventricular (Fig. 2).
Discusión
Los quistes aracnoideos se forman por un trastorno
del desarrollo de la aracnoides que sufre un desdoblamiento y atrapa LCR en su interior [1]. En una
reciente revisión de Al-Holou et al [4], en la que
analizaron 48.417 RM realizadas en pacientes adultos, encontraron 661 (1,4%) quistes aracnoideos, de
los cuales sólo 35 casos (5,3%) presentaban alguna
sintomatología relacionada con el quiste, aunque
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únicamente se realizó algún tratamiento en 24 casos. Las localizaciones más frecuentes en los adultos incluyen la cisura silviana (34-45%), los quistes
retrocerebelosos (20-33%) y la convexidad de los
hemisferios cerebrales (14-20%). La localización intraventricular es poco frecuente, tanto en la edad
infantil como en el adulto, y representa menos del
1% de la totalidad [2,4-6]. Clínicamente, los quistes
aracnoideos del adulto se manifiestan con cefalea,
alteraciones de la marcha y crisis epilépticas [7], y
son los localizados en la línea media (selares, supraselares y cuadrigeminales) los que con mayor
frecuencia provocan sintomatología neurológica, al
afectar con mayor frecuencia a la circulación del
LCR [4,8]. Nuestra paciente presentó un cuadro clínico muy lentamente progresivo de hemiparesia
derecha, agravado en los últimos días con deterioro
del nivel de conciencia atribuido a incremento de la
presión intracraneal. Este deterioro se debió, posiblemente, a un incremento en el volumen del quiste
por un efecto valvular que permitía un flujo unidireccional de LCR hacia el interior del quiste [9].
El diagnóstico diferencial de los quistes aracnoideos debe realizarse con otras lesiones quísticas,
tanto de naturaleza malformativa como parasitaria
o neoplásica. Entre las primeras, los quistes neuroentéricos, que tienen una incidencia muy baja,
son los que presentan mayores dificultades en su
diagnóstico, aunque, debido a su contenido con diferentes porcentajes de proteínas, presentan distintos comportamientos en las secuencias de RM. Con
frecuencia son hipointensos o isointensos en T1 respecto al LCR e hiperintensos en T2 [10]. Otras lesiones, como quistes coloides, de la bolsa de Rath­ke
y epidermoides, presentan características topográficas y de imagen que permiten una diferenciación
clara con los quistes aracnoideos [11,12].
Los quistes parasitarios, fundamentalmente la
neurocisticercosis o la hidatidosis, son poco frecuentes en nuestro medio; los primeros tienen una
señal similar al LCR en las secuencias T1 y T2, y en
difusión, la RM logra demostrar el comportamiento del líquido en el interior de las lesiones; en ocasiones, es posible la identificación del escólex dentro del quiste. El quiste hidatídico se diferencia de
las demás opciones por la ausencia de edema periférico, así como por la presencia de una pared hipointensa en T2 y de nódulos murales [13].
Las lesiones quísticas de naturaleza neoplásica
(astrocitomas quísticos, hemangioblastomas y gangliogliomas quísticos) pueden diagnosticarse con
mayor precisión al presentar porciones sólidas en
su interior (nódulos murales) que captan contraste
paramagnético [14].
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Quiste aracnoideo intraventricular
En nuestro caso, el diagnóstico diferencial preoperatorio más importante debe realizarse con un
asta occipital atrapada; en estos casos, la señal en
RM es diferente a la del LCR, debido a que las astas
atrapadas presentan cifras de proteínas más elevadas; además, la presencia de astas atrapadas se relaciona con la presencia de patología asociada (infecciosa, hemorrágica, tumoral, etc.) [15]. Durante la
cirugía, se pudo observar la presencia de una membrana aracnoidea que rodeaba el quiste, lo que confirmó el diagnóstico preoperatorio y excluyó el asta
atrapada.
Las opciones de tratamiento incluyen la derivación cistoperitoneal mediante una válvula, y la fenestración de las paredes del quiste y su comunicación con las vías naturales del LCR [1-3,16-19]. La
implantación de una derivación cistoperitoneal permite el vaciamiento lento del quiste hacia el peritoneo, favoreciendo una reexpansión progresiva del
cerebro [16]. Sin embargo, las complicaciones inherentes a las válvulas y la posibilidad de crear una dependencia de ésta hacen que la técnica quede relegada a un segundo término, y su empleo sólo estaría
indicado cuando no sea posible la fenestración quirúrgica [16-18]. Sin lugar a dudas, el tratamiento
óptimo para los quistes aracnoideos es la fenestración, que puede realizarse endoscópicamente o con
técnica microquirúrgica; la primera, cuando se puede realizar de forma segura, permite acceder al quiste de una manera mínimamente invasiva y realizar
su comunicación con las cisternas de la base o hacia
el sistema ventricular, como se ha realizado en nuestro caso [19]. La microcirugía es una buena opción,
sobre todo cuando se trata de quistes de la convexidad cerebral o de la fosa craneal posterior; sin embargo, presenta una mayor agresividad quirúrgica y
un mayor índice de complicaciones [20].
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Figura 2. Imágenes de la ventriculoscopia. a) Fenestración del quiste; b) Apertura del septo interventricular; c) Tomografía computarizada postoperatoria que muestra reducción del quiste y sistema ventricular.
a
b
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M. Rico-Cotelo, et al
Intraventricular arachnoid cyst
Introduction. Intracranial arachnoids cysts are considered benign developmental anomalies that occur within the
arachnoid membrane and generally contain clear and colourless fluid resembling cerebrospinal fluid. The prevalence
of these cysts is higher in the first two decades of life, and the incidence is widely quoted as approximately 1% of all
space-occupying intracranial lesions. Arachnoids cysts in the elderly person are a rare occurrence. We report the unusual
presentation of a woman with an intraventricular arachnoid cyst treated with endoscopic technique.
Case report. A 75-year-old woman presented with progressive hemiparesis of two years duration. Cranial MR imaging
showed a right parieto-occipital intraventricular cyst with local mass effect and moderate dilatation of lateral ventricles. A
right-sided burr hole was made and the arachnoids cyst was reached and cysto-ventricle shunting was realized. This was
followed by a septum pellucidum fenestration. There were no complications during the surgery and the patient presented
no symptoms at time of discharge.
Conclusions. The neuroendoscopic approach to intraventricular arachnoid cysts was effective with few complications.
Key words. Arachnoid cyst. Lateral ventricle. Magnetic resonance imaging. Neuroendoscopic.
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