Quiste aracnoideo intraventricular

Quiste aracnoideo intraventricular
P. Díaz Cascajo; J. Hemández Vicente; A. Maíllo; F. Morales y J.A. Gómez Mareta.
Servicio de Neurocirugía. Hospital Virgen de la Vega. Salamanca.
Resumen
mayo de 1992, por presentar, desde un año antes, cefaleas,
pérdida de memoria y cambio de carácter, encontrándole
La localización intraventricular de los quistes aracsus familiares torpe y en ocasiones desorientado.
noideos es muy rara. Solamente se han descrito, hasta
En la exploración, el único dato llamativo era un sevela actualidad,
trece
casos
en
la
literatura.
En
este
traro
deterioro
las funciones
intelectuales
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personal,
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de estesuperiores,
documento porcon
cualquier
bajo se presenta un nuevo caso de quiste aracnoideo
especial menoscabo de la atención, fijación y orientación.
intraventricular, junto a una revisión de la literatura y
No presentaba afectación de pares craneales, vías largas o
comentario del tratamiento empleado.
cerebelo. El estudio radiográfico de cráneo y tórax, así como la analítica general, no demostraron anomalías.
En el TAC cerebral (Fig. 1) se observó una extensa lePALABRAS CLAVE: Quiste aracnoideo. Quiste aracnoideo intraventricular. Derivación cistoperitoneal.
sión quística de densidad similar a la del L.C.R., que parecía ocupar el atrio del ventrículo lateral derecho. Su gran
Summary
volumen, producía un evidente desplazamiento de la línea
media y una compresión de la parte posterior del III venIntraventricular arachnoid cysts are very rare and
trículo provocando una hidrocefalia obstructiva por bloonly thirteen cases have been described. In this paper
queo circulatorio del L.e.R. La administración de contraswe present another case of intraventricular arachnoid
te no producía ningún tipo de realce. La R.M.N. cerebral
cyst, review the literature ano comment on the surgical
(Fig. 2), corroboró los hallazgos de la TAC en el sentido
treatment of this type of lesion.
de confirmar las características quísticas de la lesión y su
asiento intraventricular, a nivel del atrio del ventrículo lateral derecho.
KEY WüRDS: Arachnoid cyst. Intraventricular arachnoid
cyst. Cyst peritoneal shunting.
Entre los posibles diagnósticos que se barajaron estaban los quistes aracnoideo, parasitario, ependimario, dermoide y epidermoide o bien lipoma, aunque la densitomeIntroducción
tría en el T.A.e. no avalaba las tres últimas hipótesis. Los
estudios serológicos para despistar una hidatidosis fueron
negativos.
Los quistes aracnoideos son colecciones de L.C.R.,
Se realizó una biopsia de la pared del quiste, bajo
que representan alrededor del 1%de todas las lesiones
ocupando espacio a nivel intracraneaPl. Pueden desarrocontrol estereotáxico, obteniéndose muestras en tres puntos distintos. El estudio anatomopatológico demostró en
llarse en cualquier espacio donde exista tejido aracnoideo,
todas ellas tejido mesenquimal compatible con aracnoipor lo que su asiento es muy variado. Sin embargo, su dedes (Fig. 3). Asimismo se obtuvieron muestras dellíquisarrollo a nivel intraventricular es extremadamente raro.
Hasta la actualidad se han descrito trece casos en la literado, cuya citología y perfil bioquímico fueron superponitura 11 •12,14.16.17,24.27.28.29.
bIes a las del L.C.R. Con el diagnóstico de quiste aracnoideo intraventricular y en el mismo acto quirúrgico, se
Este trabajo describe un nuevo caso de quiste aracnoiimplantó una derivación valvular cisto-peritoneal de predeo intraventricular, confirmado histológicamente y revisa
la casuística publicada hasta el momento.
sión media.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, mejorando la sintomatología clínica y observándose una disminuObservación clínica
ción del tamaño del quiste que, sin embargo, no desapareció y siguió conservando aún un tamaño considerable,
Paciente varón de 54 años, sin antecedentes patológiaunque la línea media cerebral recuperó su posición natucos de interés, que ingresó en el S. de Neurocirugía en
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Neurocirugía
Quiste aracnoideo intraventricular
ral y la hodrocefalia se resolvió (Fig. 4). El paciente fue
dado de alta una semana después de la intervención.
Discusión
Los quistes aracnoideos cerebrales se desarrollan preferentemente a nivel de las cisternas de L.C.R., ricas en
tejido aracnoideo. Rengachery y Watanabe'o estudiaron su
distribución, encontrando que el 49% aparecían a nivel
silviano, el 11 % en ángulo ponto-cerebe10so, el 10% en
cisterna cuadrigémina, el 9% a nivel suprase1ar y línea
media de fosa posterior, el 5% eran interhemisféricos y el
4% asentaban en convexidad cerebral. Estos autores no
hacen mención de la localización ventricular de estos
quistes.
Fueron Yeates y Enzmann's, en 1979, los primeros en
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describir un quiste aracnoideo intraventricu1ar. Con respecto al origen del quiste, estos autores pensaban que se
desarrollaba a partir del mesénquima vascular del plexo
coroideo del ventrículo lateral y que al invaginarse en el
tejido cerebral adyacente, adquiría una cubierta exterior
Fig. 1.- T.A.C. cerebral que muestra una lesion quística
de tejido glial. Seike'·, en 1987, publica otro caso similar
de gran tamaño y densidad de L.C.R.; que ocupa el atrio del
y comparte la misma teoría sobre el origen de estas lesioventrículo lateral derecho y desplaza línea media. Existe dines. Más tarde en 1988, otros autores como Nakase e Hilatación del sistema ventricular por compresión de la parte
sanaga 16 , publican dos nuevos casos propios y revisan la
posterior del IU ventrículo.
Fig. 2.- Izquierda: corte axial de la R.M.N. mostrando el crecimiento intraventricular del quiste y la pared que lo separa del
asta occipital del ventrículo. Derecha: corte coronal de la R.M.N., a nivel del trígono ventricular, en el que se observa la gran
dilatación del mismo producida por la lesión y el aumento de tamaño del ventrículo contralateral debido a la hidrocefalia.
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Neurocirugía
buida a una obstrucción en la circulación del L.e.R., producida por el quiste, la cual se comprobaba en la T.A.e.
cerebral al apreciarse una dilatación del asta temporal homolateral a la lesión. La mayor parte de la sintomatología
y en especial la cefalea en nuestro paciente, creemos que
estaba originada por el enorme tamaño de la lesión, cuyo
efecto de masa producía además un bloqueo en la circulación del L.e.R. Este efecto de masa y desplazamiento de
la línea media cerebral es un dato llamativo de nuestro caso, dado que en ninguno de los cinco anteriormente descritos'6.14.18 existía. Esta diferencia podría atribuirse a su
menor tamaño.
Solamente en el caso que describimos han aparecido
alteraciones de las funciones intelectuales superiores, tales
como afectación de la memoria y de la personalidad. Su
Fig. 3.- Pared quística que comprende parte de tejido ceDocumento
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cualquier
rebral con ligera
gliosis
y tejido
conectivo de tipo meníngeo,el 17/11/2016.
origen
a unalahipertensión
intracraneal
sin revestimiento ependimario. H.E. 20X.
larga evolución y a la compresión del lóbulo temporal derecho, en estrecha relación con la lesión.
casuística existente hasta el momento, sugiriendo que esTanto los estudios de T.A.e. como de R.M.N., mostratos quistes podrían formarse a partir de la capa aracnoidea
ron una masa quística asentando a nivel del trígono del
arrastrada por el mesénquima vascular, cuando éste se inventrículo lateral, con una apariencia, densidad e intensivagina a través de la fisura coroidea.
dad similar a las del L.e.R. 1.16.18. La localización de estas
En todos los casos descritos, los pacientes eran jóvelesiones a nivel del trígono ventricular y la dilatación del
nes con una edad menor de 40 años. En nuestro caso, la
asta temporal del ventrículo hornolateral, indicando un
edad era superior. También, en todos los casos el síntoma
bloqueo circulatorio del L.e.R., se observan también fremás frecuente y en ocasiones único ha sido la cefalea, atricuentemente y son datos radiológicos característicos. En
Fig. 4.- Cortes axial y coronal de la R.M.N. mostrando los resultados de la derivación cisto-peritoneal: disminución de tamaño del quiste y desaparición del efecto de masa e hidrocefalia.
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Una de las mayores ventajas de la craneotomía con fenestración, sería el dejar al paciente libre de una derivación valvular y de las complicaciones que ésta puede llevar consigo J,IO.18. Permitiría además la biopsia" coagulación de vasos aracnoideos e inspección directa de la
lesión7.16.19. Entre las desventajas de esta forma de tratamiento, estaría la aparición de complicaciones, tales como
meningitis aséptica, aumento del déficit neurológico o hemorragia intracraneal retardada2.3.7.1J. Además, estos quistes recurren frecuentemente tras la fenestración J, bien por
cierre de la ventana realizada en su pared o por circulación defectuosa del L.C.R. a nivel del espacio subaracnoideo al cual se han abierto 22 •
Por otra parte, la colocación de una derivación cistoperitoneal, es una técnica menos agresiva y complicada,
con menor riesgo quirúrgico J.25. En los casos de quistes
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por cualquier
aracnoideos
acompañados
de lahidrocefalia,
ésta
no suele
resolverse con solo la fenestración, requiriéndose la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal para tratar
la ventriculomegalia o cisto-peritoneal para resolver la recurrencia del quiste9.19 . Es por esto que, en estos casos, la
colocación de una derivación cisto-ventrículo-peritoneal
parece el tratamiento de elección. En nuestro paciente, optamos por una derivación cisto-peritoneal, que permitiera
el
drenaje periférico del quiste. Su gran tamaño y el marFig. 5.-Imagen del T.A.e. cerebral en la que se observa
cado
desplazamiento de la línea media que producía, nos
la dilatación bilateral de astas temporales, siendo la derecha
hacía
temer un bamboleo excesivo del cerebro, si hubiérade mucho mayor tamaño.
mos empleado una técnica de vaciamiento más radical, tal
el caso que presentamos, ambas astas temporales se encomo la fenestración.
contraban dilatadas: la izquierda como consecuencia de su
A pesar de existir una hidrocefalia acompañante, de
hidrocefalia y la derecha, de mucho mayor tamaño, reflecarácter obstructivo, descartamos la colocación de una dejaba probablemente un bloqueo de L.e.R. a nivel de la
rivación ventricular, ya que pensamos que tras reducirse el
misma por el taponamiento ejercido por el quiste (Fig. 5).
tamaño del quiste y cesar la compresión, podría producirUna vez que un quiste aracnoideo ha sido diagnosticase una repermeabilización del sistema circulatorio de
do, debe determinarse si es necesario un tratamiento quiL.e.R. La compensación de la hidrocefalia efectivamente
rúrgico del mismo y, en caso afirmativo, qué tipo de interse produjo, pero no estamos seguros de si este hecho se
vención es la más indicada. La mayoría de los autores
debió al mecanismo que intuíamos o a la afortunada coincoinciden en que cuando existen síntomas de HPIC (con o
cidencia de que al reducirse el quiste, su cara medial se
sin hidrocefalia), crisis comiciales de difícil control, défivio presionada contra el extremo del catéter del sistema
cits neurológicos focales o efecto de masa, es necesario el
valvular, el cual perforó la delgada pared y entró en el
tratamiento quirúrgico6.8.1o.15.2J,25. En el presente caso, tanto
ventrículo lateral a nivel de la encrucijada, produciéndose
la clínica como las imágenes de la T.A.e. y R.M.N. indiuna derivación ventrículo-cisto-peritoneal por un solo cacaban un compromiso cerebral importante, que hacía imtéter (Fig. 4).
prescindible la cirugía.
No podemos ofrecer una clara explicación para la perEl tratamiento quirúrgico óptimo de los quistes aracsistencia parcial del quiste tras la derivación. Es posible
noideos, es un tema controvertido. Las diferentes opciones
que la presión residual dentro del mismo no sea lo sufiincluyen: punción-aspiración, derivación cistoperitoneal,
cientemente elevada como para abrir la válvula y permitir
ventriculocistotomía y craneotomía seguida de resección
un vaciamiento completo. También es probable que, al retotal o parcial del quiste o marsupialización del mismo al
ducirse el quiste, la porción restante quede fuera de la zoespacio subaracnoideo, cisternas basales o ventrículo5. De
na perforada del catéter ventricular, por lo que no llegaría
entre todas estas técnicas, la derivación cisto-peritoneal y
a colapsarse totalmente. Este razonamiento llevaría implíla craneotomía con fenestración, son las más frecuentecito otro hipotético mecanismo que debería explicar el
mente empleadas.
porqué este resto tampoco aumenta de tamaño. Ello podría
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Quiste aracnoideo intraventricular
Neurocirugía
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ser debido a que cualquier pequeña dilatación produciría
un deslizamiento de la pared quística hasta las primeras
perforaciones del catéter y, de esta forma, se aseguraría un
nuevo vaciamiento y consiguiente retroceso del quiste. En
todo caso creemos que la reducción de tamaño conseguida, junto a la desaparición de la sintomatología del paciente y la resolución del efecto de masa e hidrocefalia,
son indicativos suficientes de que el tratamiento llevado a
cabo ha sido efectivo.
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