Quiste aracnoideo sacro postraumático

Quiste aracnoideo sacro postraumático
M. Gelabert González; A. Prieto González; A. Bollar Zabala; A. García Allut y R. Martínez Rumbo.
Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Galicia-Clínico Universitario. Instituto Universitario de Ciencias Neurológicas «Pedro
Barrie». Universidad de Santiago de Compostela.
Resumen
extradural 10.13.14,15. Su origen es congénito aunque en un
pequeño porcentaje de casos pueden desarrollarse secundariamente a traumatismos directos sobre el raquis, cirugía
espinal, aracnoiditis crónica, o cambios degenerativos 3,9,11,
Los quistes aracnoideos espinales representan una
causa poco frecuente de compresión medular y/o radicular. La mayoría son de origen congénito, habiéndose
Presentamos
un sepaciente
46 años
quedocumento
desarrolló
un me
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para uso personal,
prohíbe la de
transmisión
de este
por cualquier
descrito algunos
casos secundarios a traumatismos del
quiste aracnoideo intradural de localización sacra, 20 años
raquis.
después de haber sufrido un traumatismo perforante en la
Presentamos el caso de un paciente, que desarrolla
misma localización y que debutó con un cuadro de lumboun cuadro radicular 20 años después de haber sufrido
ciática.
un traumatismo perforante en la región sacra. Los estudios de Te y RM permitieron diagnosticar un quiste
Observación clínica
aracnoideo sacro del cual fue intervenido quirúrgicamente.
Varón de 46 años, labrador, con un cuadro de lumboSe revisa la etiología, mecanismo patogénico y las
ciática izquierda de unos 2 años de evolución, que consultécnicas de diagnóstico, concluyendo con la importanta tras haberse agravado el dolor en las últimas semanas.
cia de la R.M. en la correcta evaluación de estos quisEntre sus antecedentes destaca traumatismo perforante
tes.
sacro hace 20 años, al caer de espaldas sobre un hierro
punzante, tratado únicamente con sutura de la herida cutáPALABRAS CLAVE: Quiste aracnoideo espinal; Traunea.
matismo raquídeo; Resonancia Magnética.
Summary
Spinal cysts represent a rare cause of spinal cord
and nerve root compression.
We report a case of sacrum intradural arachnoid
cyst presenting with low-back pain radiating down the
left leg 20 years after a penetrating injury to the sacral
spine. The diagnosis was verified by computed tomography and magnetic resonance imaging.
The etiological and pathological features are discussed. We concluded that RM is the modality of choice in the demonstration of spinal arachnoid cysts.
KEY WüRDS: Arachnoid cyst; Magnetic resonance imaging; Spinal injury.
Introducción
Los quistes aracnoideos espinales son entidades poco
frecuentes, que pueden asentarse a cualquier nivel del conducto raquídeo y localizarse tanto en los espacios intra o
Exploración: Lasegue bilateral a 45 grados. No déficits
motores en extremidades inferiores. Arrefiexia aquilea izquierda. No alteraciones sensitivas. Cicatriz de 1,5 cm. localizada en región sacra izquierda a unos 2 cm. de la línea
media.
Radiología simple de columna lumbo-sacra: normal.
TAC lumbo-sacro: aumento del canal sacro, que se encuentra ocupado por una masa hipodensa (18 u H). Pequeño defecto óseo sobre lámina izquierda en S2 (Figura 1).
Resonancia Magnética: el estudio en Ti muestra una
imagen hipointensa, con señal ligeramente inás alta que el
LCR, a nivel L5-S2 de localización intradural-extraradicular. En el estudio en T2 muestra una señal hiperintensa,
superior a la del LCR (Figuras 2-3)._ - ~
Intervención quirúrgica: se realizó una laminectomía
desde L5 a S2 observándose un defecto óseo de unos 3 x
6 mm sobre canal sacro izquierdo. Las láminas se encontraban muy adelgazadas y tras la apertura dural se observa
una fina membrana que delimita un quiste que al Msgarrar
su pared, permite la salida a presión de líquido claJ."o.En. el
interior de la cavidad se observan raíces nerviosas, múlti223
Quiste aracnoideo sacro postraumático
Neurocirugía
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Fig. 1- Te sacro: Tumoracióll hipodellsa ell callal sacro.
Defecto óseo sobre lámina izquierda en S2.
Fig. 3- RM T2 (15001100): la masa intradural se manifiesta
como hiperseñal intensa.
cado por Chabannes y cols en 1981 1• Se trata de lesiones
quísticas, de tamaño variable, cuya pared está formada por
aracnoides y que se localizan tanto a nivel subdural como
epidural, pudiendo existir formas mixtas. Su clasificación
y nomenclatura siempre fue confusa debido a la variedad
de términos empleados en su denominación; así a los quistes extradurales se les conoce como: «divertículos meníngeos», «meningoceles sacros ocultos» o «quistes perineurales», y a los intradurales: «quistes aracnoideos auténticos» o «divertículos aracnoideos». Recientemente Nabors
y cols tras revisar 22 casos, los divide en tres tipos según
que su localización sea intra o extradural y a la presencia
o no de fibras nerviosas 12. Los tipos 1 y II corresponden
respectivamente a los quistes extradurales sin o con fibras
nerviosas en su interior, mientras que denomina tipo III a
los quistes intradurales.
Fig. 2- RM: Tl-W (lU5UIJU): masa illtradural COIl hiperilltensidad moderada en eco intermedio que permite una buena delimitación anatómica.
pIes tabiques así como finas trabéculas que se extienden
entre las paredes. Se realiza extirpación de las membranas
del quiste permitiendo la circulación del líquido.
Evolución: desaparición del cuadro agudo de ciática,
en la actualidad, 2 años después de la cirugía persisten
episodios esporádicos de ciática bilateral.
Discusión
Los quistes aracnoideos espinales fueron descritos por
primera vez por Schlesinger en 1898 17 Y el primer caso
verificable de quiste aracnoideo postraumático fue publi224
La mayoría de los quistes aracnoideos son de origen
congénito, y frecuentemente se asocian a otras malformaciones espinales; pueden tener incidencia familiar y presentarse en pacientes con neurofibromatosis 10,11. Probablemente se desarrollan sobre el septum posticum, membrana
que separa el espacio subaracnoideo posterior en dos mitades laterales a nivel cervical y dorsal; pero este origen no
explicaría la existencia de quistes en el espacio subaracnoideo anterior ni en la región lumbar 17. Otro posible origen estaría en un desarrollo anormal de la -ímbécula aracnoidea a nivel de la vaina radicular, produciendo un bloqueo local en la circulación del líquido cefalorraquídeo.
En nuestro paciente, el hecho de haber sufrido un traumatismo perforante en el sacro, y el no presentar ningún
tipo de malformación congénita o historia familiar, apoyan el origen traumático del quiste. Asimismo, la existencia de trabéculas y tabiques en su interior confirman lo ex-
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puesto por Teng y Rudner 18 quienes opinan que en los
quistes traumáticos se produce una aracnoiditishemorrágica que da lugar seguidamente al desarrollo de adherencias que facilitan la formación del quiste. Este mismo mecanismo es esgrimido por Zuccarello y cols para explicar
el origen de un quiste aracnoideo intradural sacro, en un
paciente que presentaba como antecedente una fractura de
L5, 20 años antes del diagnóstico 20.
Neurocirugía
de una elevación en la cifra de proteínas y una pobre o nula comunicación con el espacio s~baracnoideo 4,8.
EIi los quistes sintomáticos el tratamiento es quirúrgico y está encaminado a la resección lo más amplia posible
de las paredes del quiste, lo cual es en ocasiones difícil,
debido a la existencia de múltiples adherencias con la médula o las raíces espinales; por lo que está indicado, en estos casos, crear una marsupialización que permita comunicar el interior del quiste con el espacio subaracnoideo 10.
Lesoin y cols 9 opina que inmediatamente después del
traumatismo espinal, se crea una corriente de LCR. inicialmente dirigida hacia la cavidad craneal, seguida de
Bibliografía
una inversión en la circulación de líquido. Si existe alguna
obstrucción en el espacio subaracnoideo raquídeo por
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licuoral, que da lugar a una separación de la aracnoides,
2. GINDRE-BARRUCAND, T., CHARLEUX, F., TURIMAN, F., JouDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier me
acumulándose líquido en su interior. Si el quiste se desaVET, A., CONFAVREUX, C., DERUTY, R., FROMENT, J,e.: Magnetic
rrolla rápidamente tras el traumatismo provoca una comresonance imaging contribution to the diagnosis os spinal cord
compression by a subdural arachnoid cyst. Neuroradiology
presión con isquemia local y se manifiesta como un quiste
1991; 33: 87-89.
aracnoideo agudo, si por el contrario el proceso es más
lento el quiste aparecerá tardíamente 9.
3. GRIFFET, J., BASTIANI, F., MICHIELS, J.F.: Kyste arachnoiPara los quistes epidurales, el mecanismo de formación es más fácil de explicar y probablemente la causa está en una hemiación aracnoidea facilitada por la presión y
latido del LCR. a través de un pequeño defecto en la duramadre ya sea congénito o adquirido.
De acuerdo con Gortvai 4 el crecimiento de los quistes
es producido por una secreción activa de las membranas
de la pared, sin embargo los estudios histológicos de los
quistes han demostrado una nula actividad secretora por
parte de las células parietales 12. Lake y cols. 8 opinan que
los quistes permanecen totalmente aislados del espacio subaracnoideo, creándose un gradiente osmótico que haría
pasar líquido hacia el interior del quiste; el desarrollo de
un sistema valvular ha sido defendido y demostrado recientemente por Rohrer para los quistes epidurales 16.
La forma de presentación clínica es variable y depende
sobre todo de su localización, predominando los cuadros
de compresión medular en los quistes situados a nivel cervicodorsal, y episodios de afectación radicular en los lumbares y sacros.
La introducción de la Resonancia Magnética ha desplazado a la mielografía convencional y a la TAC en el
diagnóstico de los quistes aracnoideos 5,19. Kjos y cols.
describen tres tipos de quistes según su contenido en proteínas: bajo (quistes aracnoideos), medio (quistes tumorales) y alto contenido en proteínas (hemáticos y coloides),
manifestándose en R.M. como hipointensos, isointensos e
hiperintensos respectivamente 7.
Los quistes aracnoideos cuando son comunicantes se
manifiestan como isointensos en TI 2. ", sin embargo en
nuestro caso se observa una discreta hiperseñal indicativa
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