ESTADO CIVIL: Soltero Casado Viudo

GG-013500
Enrollment Form
For Non-Medical Coverages
The Guardian Life Insurance Company of America
The Guardian Insurance & Annuity Company, Inc.
Midwest Regional Office
P.O. Box 8012
Appleton, WI 54912-8012
Northeast Regional Office
P.O. Box 26040
Lehigh Valley, PA 18002-6040
Bridgewater Office
P.O. Box 425
E. Bridgewater, MA
02333-04251
Nombre de la Compania (Company Name)
Western Regional Office
P.O. Box 2454
Spokane, WA 99210-2454
Plan Colectivo
Division
Clase
.
Direccion de la Compania
Ciudad
ESTADO CIVIL:
Soltero
Casado
Por Favor Indique Razon de Llenar:
CAMBIO:
Agregar Dependiente(s)
Fecha del Cambio
Viudo
Estado
Divorciado
Codigo
Separado Legalmente
APLICACION INICIAL
Cancelar Un Miembro de la Familia
___/___/___
Razon Para el Cambio
Direccion
Nombre
Cancelar Cobertura
________________
Proporcione La Informacion siguiente para cada dependiente que estara asegurado
Nombre (Apelliod, Nombre, Inicial
Sex
Fecha de Nacimiento
Seguro Social del Empleado #
Empleado:
M
F
Conyuge:
M
F
Hijo(a):
M
F
Hijo(a):
Estudiante?
M
F
Hijo(a):
Estudiante?
M
F
Hijo(a):
Estudiante?
M
F
Estudiante?
Date of Marriage
/
/
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
(1) Hay hijos dependientes adoptados?
Si
No
Si indica que “si”, indique el nombre y la fech que fue adoptado:
(2) Incluye hujiastros dependientes?
Si
No
Si indica que “si”, indique el nombre(s):
(3) Dependen de usted para su sosten mantenimiento?
Si
No
Fecha Emp. Tiempo Completo
Horas trabaja por semana Salario Anual
Direccion Recidencial Del Empleado
Estado
Codigo Postal
Ocupacion / Titulo
$
Ciudad
Telefono Negocio
Telefono Residencial
Nombre del Beneficiario (Apellido, Nombre, Inicial),Relacion y porcentaje %
Nombre del Beneficiario (Apellido, Nombre, Inicial),Relacion y porcentaje %
________________________________________________________ _____%
________________________________________________________ _____%
SEGURO DE VIDA BASICO Y MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL
Empleado: ⌧ Usted tiene cobertura pagado por su compania en la cantidad de $50,000 )
DENTAL (Dual Option)
Employee:
Selecciono la cobertura- BASE ($500 max)
Selecciono la cobertura- BUY-UP ($1500 max)
Spouse:
Si
No***
Child(ren):
Si
No***
Rehuso la cobertura (con esto se renuncia TODA la cobertura). Entiendo que si selecciono la cobertura posteriormente, se aplicaran cargos por inscripcion tardia.**
No
** Si rehusa la cobertura, esta ested cubierto bajo otro plan dental?
Si
*** Si rehusa la cobertura de dependientes, estan cubiertos bajo otro plan dental?
Si
No
RECHAZO DE COBERTURA:
* Si posteriormente solicito la cobertura para mi y/o mis dependientes calificados, tendre que presentar, por cuenta mia, prueba de la asegurabilidad de cada person y
The Guardian se reserva el derecho de rechazar mi solicitud.
• I hereby apply for the group benefit(s) indicated above.
• I understand I must be actively at work or my coverage will not take effect until I have completed a waiting period (as defined in the Group Plan) of full time service.
• I understand that insurance coverage for my dependents will not take effect if a dependent, other than a newborn is confined to a hospital or other health care facility,
or is unable to perform the normal activities of someone of like age and sex.
• I authorize my employer to take deductions from my pay or agree that the contributions be added to my dues; if they are required for the insurance.
• The information provided above is true and correct to the best of my knowledge.
• Any person who with intent to defraud or knowing that he/she is facilitating a fraud against an insurer, submits an application or files a claim containing a false or
deceptive statement may be guilty of insurance fraud.
X SIGNATURE OF EMPLOYEE
DATE
PLEASE RETAIN A PHOTOCOPY FOR YOUR RECORDS AND SUBMIT THIS FORM TO GUARDIAN
CEF-1999 ESU