2015 - 2016
SOLICITUD DE MATRICULA
Nombre del Niño/a: ____________________
Fecha de Aplicación: ________________________
Nombre completo del estudiante: _____________________________________________________
Nombre preferido del estudiante: ______________________
Fecha de Nacimiento: _____________________
Sexo:
Dirección de su casa: ______________________________________
Teléfono de su casa: ________________________
M
F
Código Postal: _________
Número de celular: _________________
Dirección de email: _________________________________________
Nombre de los Madres ó guardianes: _________________________________________________
Nombre de los Padres ó guardianes: _________________________________________________
Dirección (si es diferente a la dirección del niño/a): ______________________________________
Trabajo de la madre: _________________________________
Teléfono: ___________________
Trabajo del padre: ___________________________________
Teléfono: ____________________
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Firma del Padre ò Madre/Guardian
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Nombre en Letra Del Padre o Madre/Guardian
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Fecha
2015 - 2016
INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre del Estudiante:________________________
Información Médica
Nombre del Doctor: _______________________________
Teléfono: ______________________
Dirección del Doctor: ______________________________________________________________
Hospital donde se puede llevar al niño/a en caso de emergencia: ____________________________
¿Tiene cobertura médica o medicaid el niño/a?
________Si ________No
¿Si tiene, con que programa? _____________________________________ (especifique grupo)
Información de Emergencia
Personas a quien se puede llamar en casos de emergencia y los padres no se pueden localizar.
Nombre/Relación: _________________________________
Teléfono: ______________________
Nombre/Relación: _________________________________
Teléfono: ______________________
Información adicional
¿Tiene alguna condición ?
Alergias:
Existe alguna enfermedad:
Alguna enfermedad ò daño anterior:
Evaluaciones o pruebas anteriores:
¿Ha estado hospitalizado?
Toma alguna medicina prescrita por un largo tiempo:
Otros:
_______________________________
Firma del Padre ò Madre/Guardian
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Nombre en Letra Del Padre o Madre/Guardian
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Fecha
2015-2016
Información para recoger a los niños:
Los niños solamente serán recogidos por sus padres o la persona designada por los padres.
Se requiere una foto de ID.
Nombre Del Estudiante:___________________________
Nombre/Relación: _________________________________
Teléfono: ________________________
Nombre/Relación: _________________________________
Teléfono: ________________________
Nombre/Relación: _________________________________
Teléfono: ________________________
Información de Regreso
¿Si Ud. no está en la casa cuando se lleve a su nińo, hay algún vecino que este autorizado a
recibir a el ò ella?
Nombre: ___________________________________________
Teléfono: _______________________
Dirección: _____________________________________________________
Nombre: __________________________________________
Teléfono: _______________________
Dirección: _____________________________________________________
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Firma del Padre ò Madre/Guardian
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Nombre en Letra Del Padre o Madre/Guardian
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Fecha
2015-2016
HISTORIA DE LA FAMILIA
Nombre Del Estudiante:___________________________
Lista de todos los niños
que viven en su casa:
Relación con el
estudiante hermano,
primo, sobrino ect.
Nombres de todos los ADULTOS que viven
en su casa
Tiene un detector de humo?
Sí
Fecha de nacimiento
Masculino o Femenino
Relación con el Estudiante
No
Ha ido su hijo/a a otra escuela (ejemplos: escuela dominical, Head Start, guardería?):
Donde?__________________________________
Su niño/a ha recibido servicios addicionales como terapia del habla, ECT?_________________________
Como parte de una experiencia de aprendizaje Small Steps tiene conejillos de Indias y peces para los
niños como mascotas en el salón. Notificación será provista en la entrada del edificio si hay una visita de
animales en Small Steps para el día.
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Firma del Padre ò Madre/Guardián
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Firma del Director
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Nombre en Letra Del Padre o Madre/Guardián
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Fecha de admisión
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Fecha
0
