ESTUDIANTES: Small Steps sirve niños que tienen 2 años a
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2015 - 2016 SOLICITUD DE MATRICULA Nombre del Niño/a: ____________________ Fecha de Aplicación: ________________________ Nombre completo del estudiante: _____________________________________________________ Nombre preferido del estudiante: ______________________ Fecha de Nacimiento: _____________________ Sexo: Dirección de su casa: ______________________________________ Teléfono de su casa: ________________________ M F Código Postal: _________ Número de celular: _________________ Dirección de email: _________________________________________ Nombre de los Madres ó guardianes: _________________________________________________ Nombre de los Padres ó guardianes: _________________________________________________ Dirección (si es diferente a la dirección del niño/a): ______________________________________ Trabajo de la madre: _________________________________ Teléfono: ___________________ Trabajo del padre: ___________________________________ Teléfono: ____________________ ______________________________ Firma del Padre ò Madre/Guardian ______________________________ Nombre en Letra Del Padre o Madre/Guardian ______________________________ Fecha 2015 - 2016 INFORMACIÓN MÉDICA Nombre del Estudiante:________________________ Información Médica Nombre del Doctor: _______________________________ Teléfono: ______________________ Dirección del Doctor: ______________________________________________________________ Hospital donde se puede llevar al niño/a en caso de emergencia: ____________________________ ¿Tiene cobertura médica o medicaid el niño/a? ________Si ________No ¿Si tiene, con que programa? _____________________________________ (especifique grupo) Información de Emergencia Personas a quien se puede llamar en casos de emergencia y los padres no se pueden localizar. Nombre/Relación: _________________________________ Teléfono: ______________________ Nombre/Relación: _________________________________ Teléfono: ______________________ Información adicional ¿Tiene alguna condición ? Alergias: Existe alguna enfermedad: Alguna enfermedad ò daño anterior: Evaluaciones o pruebas anteriores: ¿Ha estado hospitalizado? Toma alguna medicina prescrita por un largo tiempo: Otros: _______________________________ Firma del Padre ò Madre/Guardian _______________________________ Nombre en Letra Del Padre o Madre/Guardian _______________________________ Fecha 2015-2016 Información para recoger a los niños: Los niños solamente serán recogidos por sus padres o la persona designada por los padres. Se requiere una foto de ID. Nombre Del Estudiante:___________________________ Nombre/Relación: _________________________________ Teléfono: ________________________ Nombre/Relación: _________________________________ Teléfono: ________________________ Nombre/Relación: _________________________________ Teléfono: ________________________ Información de Regreso ¿Si Ud. no está en la casa cuando se lleve a su nińo, hay algún vecino que este autorizado a recibir a el ò ella? Nombre: ___________________________________________ Teléfono: _______________________ Dirección: _____________________________________________________ Nombre: __________________________________________ Teléfono: _______________________ Dirección: _____________________________________________________ _______________________________ Firma del Padre ò Madre/Guardian _______________________________ Nombre en Letra Del Padre o Madre/Guardian _______________________________ Fecha 2015-2016 HISTORIA DE LA FAMILIA Nombre Del Estudiante:___________________________ Lista de todos los niños que viven en su casa: Relación con el estudiante hermano, primo, sobrino ect. Nombres de todos los ADULTOS que viven en su casa Tiene un detector de humo? Sí Fecha de nacimiento Masculino o Femenino Relación con el Estudiante No Ha ido su hijo/a a otra escuela (ejemplos: escuela dominical, Head Start, guardería?): Donde?__________________________________ Su niño/a ha recibido servicios addicionales como terapia del habla, ECT?_________________________ Como parte de una experiencia de aprendizaje Small Steps tiene conejillos de Indias y peces para los niños como mascotas en el salón. Notificación será provista en la entrada del edificio si hay una visita de animales en Small Steps para el día. _______________________________ Firma del Padre ò Madre/Guardián _______________________________ Firma del Director _______________________________ Nombre en Letra Del Padre o Madre/Guardián _______________________________ Fecha de admisión _______________________________ Fecha
