Inscripcions 2016 - Unitat Tècnica de Protecció Radiològica

A complimentar per la UTPR
Exercici:
Codi econòmic:
Codi acadèmic:
SOL·LICITUD DE MATRÍCULA 2016
SOLICITUD DE MATRÍCULA 2016
DADES PERSONALS DE L’ALUMNE / DATOS PERSONALES DEL ALUMNO*
DADES DEL CURS / DATOS DEL CURSO (Seleccionar nivell, convocatòria i especialitat)
Cognoms/Apellidos:................................................................................. Nom/Nombre....................................................
DNI......................................................................... Data naixement / Fecha nacimiento...................................................
Direcció .................................................................................................................................... CP...................................
Ciutat …...................................................................................................... Tel. ................................................................
Nacionalitat …….................................................. Titulació…………………………...........................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
DADES FISCALS / DATOS FISCALES*
Empresa..................................................................................................... CIF/NIF empresa ...........................................
INSTAL·LACIONS RADIOACTIVES / INSTALACIONES RADIACTIVAS
NIVELL/NIVEL
□ Operadors /
Operadores
Tel. ................................................................. e-mail.........................................................................................................
□Rebre/recibir factura per email.
Empresa/departament.......................................................................................................................................................
Direcció .................................................................................................................................... CP...................................
Número de comanda / pedido (a indicar a la factura) .....................................................................................................
FORMES DE PAGAMENT / FORMA DE PAGO
□ S’adjunta xec conformat a nom de la UAB / Se adjunta cheque conformado a nombre de la UAB.
□ Es sol·licita factura. Només EMPRESES i ENTITATS / Se solicita factura . Sólo EMPRESAS y ENTIDADES.
□ Es carregarà al centre de cost / projecte: ...................................................... (Personal UAB)
ALUMNE/ ALUMNO (firma)
Data/Fecha:
NIVELL/NIVEL
□ Directors / Directores
□ Operadors / Operadores
RESPONSABLE EMPRESA (firma i/y segell/sello)
Nom/ Nombre:
Data/ Fecha:
IMPORT/IMPORTE
□ LFNE
□ CPTA
□ RIRX
780 €
□ LFNE
□ CPTA
□ RIRX
630 €
CONVOCATÒRIA/CONVOCATÓRIA
□ 2 al 6 de maig/mayo
ESPECIALITAT/ ESPECIALIDAD
Radiodiagnòstic/
Radiodiagnóstico general
IMPORT/
IMPORTE
440 €
385 €
**LFNE: Laboratoris amb fonts no encapsulades / Laboratorios con fuentes no encapsuladas.
**CPTA: Control de processos i tècniques analítiques / Control de procesos y técnicas analíticas.
**RIRX: Radiografia industrial – Equips de raigs X / Radiografía industrial – Equipos de rayos X.
□Rebre la factura per correu postal / Recibir la factura por correo postal.
Indicar adreça si és diferent a la fiscal / Indicar dirección si es diferente a la fiscal:
□ 1 al 12 de febrer/febrero
□ 4 al 15 d’abril
□ 27 de juny/junio - 8 de juliol/julio
□ 12 al 23 de setembre/setiembre
ESPECIALITAT**/
ESPECIALIDAD**
INSTAL·LACIONS DE RADIODIAGNÒSTIC / INSTALACIONES DE RADIODIAGNÓSTICO
Ciutat............................................................................................. Província. ..................................................................
Persona de contacte .........................................................................................................................................................
CONVOCATÒRIA/CONVOCATÓRIA
□ 15 al 26 de febrer/febrer
□ Supervisors / □ 4 al 15 d’abril
Supervisores □ 6 al 17 de juny/junio
□ 26 de setembre/setiembre al 7 d’octubre
Direcció .................................................................................................................................... CP...................................
DADES DE CONTACTE / DATOS DE CONTACTO*
2016
ENVIAR SOL·LICITUD I DOCUMENTACIÓ / ENVIAR SOLICITUD Y DOCUMENTACIÓN
Sra. Fermina Pérez.
UNITAT TÈCNICA DE PROTECCIÓ RADIOLÒGICA.
Edificio M. Universitat Autònoma de Barcelona
08193 Bellaterra (Barcelona)
NIF: Q-0818002-H.
Telèfon: 93 581 3452
Fax: 93 581 3232
E-mail: [email protected]
IMPORTANT / IMPORTANTE

Adjuntar fotocòpia del DNI i del títol de formació (compulsat si es sol·licita un curs de radiodiagnòstic) / Adjuntar
fotocopias del DNI y del título de formación (compulsado si se solicita un curso de radiodiagnóstico).

En aprovar l’examen final s’emetrà un certificat propi de la UTPR (vàlid pel tràmit de la llicència corresponent)./ Al aprobar el
examen final se emitirá un certificado propio de la UTPR (válido para el trámite de la licencia correspondiente).

La UTPR es reserva el dret de poder anul·lar un curs si no es cobreix el nombre mínim de places o per raons de força major.
En cas de que la UTPR anul·li un curs es retornarà al alumne el import total de la quota d’inscripció. / La UTPR se reserva el
derecho de poder anular un curso si no se cubre el número mínimo de plazas o por razones de fuerza mayor. En caso de
que la UTPR anule un curso se devolverá a los alumnos el importe íntegro de la matrícula.
* Les dades de caràcter personal facilitades s’integraran en un fitxer de dades informatitzat i seran utilitzades per procedir a la gestió del curs i també per enviar-li informació
d’altres cursos i serveis de la UTPR o de l’Escola de Postgrau. / Los datos de carácter personal facilitados se integrarán en un fichero informatizado y serán utilizados para
proceder a la gestión del curso y también para enviarle información de otros cursos y servicio de la UTPR o de la Escola de Postgrau.