Inscripcions 2015 - Unitat Tècnica de Protecció Radiològica

A complimentar per la UTPR
Exercici:
Codi econòmic:
Codi acadèmic:
SOL·LICITUD DE MATRÍCULA 2015
SOLICITUD DE MATRÍCULA 2015
DADES PERSONALS DE L’ALUMNE / DATOS PERSONALES DEL ALUMNO*
DADES DEL CURS / DATOS DEL CURSO (Seleccionar nivell, convocatòria i especialitat)
Cognoms/Apellidos:................................................................................. Nom/Nombre....................................................
INSTAL·LACIONS RADIOACTIVES / INSTALACIONES RADIACTIVAS
DNI......................................................................... Data naixement / Fecha nacimiento...................................................
Direcció .................................................................................................................................... CP...................................
Ciutat …...................................................................................................... Tel. ................................................................
Nacionalitat …….................................................. Titulació…………………………...........................................................
NIVELL/NIVEL
□ 16 al 27 de febrer/febrero
□ Operadors /
□ 2 al 13 de febrer/febrero
□ 29 de juny/junio - 10 de juliol/julio
Supervisores
Operadores
NIVELL/NIVEL
□ Directors / Directores
□ Operadors / Operadores
Ciutat............................................................................................. Província. ..................................................................
Tel. ................................................................. e-mail.........................................................................................................
□Rebre/recibir factura per email.
□Rebre la factura per correu postal / Recibir la factura por correo postal.
Indicar adreça si és diferent a la fiscal / Indicar dirección si es diferente a la fiscal:
Empresa/departament.......................................................................................................................................................
Direcció .................................................................................................................................... CP...................................
IMPORT/IMPORTE
□ LFNE
□ CPTA
□ RIRX
780 €
□ LFNE
□ CPTA □ RIRX
630 €
CONVOCATÒRIA/CONVOCATÓRIA
ESPECIALITAT/ ESPECIALIDAD
□ 4 al 8 de maig/mayo
Radiodiagnòstic/Radiodiagnóstico
general
IMPORT/
IMPORTE
440 €
385 €
**LFNE: Laboratoris amb fonts no encapsulades / Laboratorios con fuentes no encapsuladas.
**CPTA: Control de processos i tècniques analítiques / Control de procesos y técnicas analíticas.
**RIRX: Radiografia industrial – Equips de raigs X / Radiografía industrial – Equipos de rayos X.
DADES DE CONTACTE / DATOS DE CONTACTO*
Persona de contacte .........................................................................................................................................................
ESPECIALITAT**/ ESPECIALIDAD**
INSTAL·LACIONS DE RADIODIAGNÒSTIC / INSTALACIONES DE RADIODIAGNÓSTICO
DADES FISCALS / DATOS FISCALES*
Direcció .................................................................................................................................... CP...................................
CONVOCATÒRIA/CONVOCATÓRIA
□ Supervisors /
e-mail: .......................................................................................................................................
Empresa..................................................................................................... CIF/NIF empresa ...........................................
2015
ENVIAR SOL·LICITUD I DOCUMENTACIÓ / ENVIAR SOLICITUD Y DOCUMENTACIÓN
Enviar sol·licitud i fotocòpies de la documentació / Enviar solicitud y fotocopias de la documentación:
Sra. Fermina Pérez.
UNITAT TÈCNICA DE PROTECCIÓ RADIOLÒGICA.
Edificio M. Universitat Autònoma de Barcelona
08193 Bellaterra (Barcelona)
NIF: Q-0818002-H.
Telèfon: 93 581 3452
Fax: 93 581 3232
E-mail: [email protected]
Número de comanda / pedido (a indicar a la factura) .....................................................................................................
IMPORTANT / IMPORTANTE
FORMES DE PAGAMENT / FORMA DE PAGO

Adjuntar fotocòpia del DNI i del títol de formació (compulsat si es sol·licita un curs de radiodiagnòstic) / Adjuntar
fotocopias del DNI y del título de formación (compulsado si se solicita un curso de radiodiagnóstico).

En aprovar l’examen final s’emetrà un certificat propi de la UTPR (vàlid pel tràmit de la llicència corresponent). Si es desitja
tenir un títol oficial de la UAB, es pot demanar directament a l’Escola de Postgrau. / Al aprobar el examen final se emitirá un
certificado propio de la UTPR (válido para el trámite de la licencia correspondiente). Si se desea tener un título oficial de la
UAB, se puede pedir directamente a la Escola de Postgrau.

La UTPR es reserva el dret de poder anul·lar un curs si no es cobreix el nombre mínim de places o per raons de força major.
En cas de que la UTPR anul·li un curs es retornarà al alumne el import total de la quota d’inscripció. / La UTPR se reserva el
derecho de poder anular un curso si no se cubre el número mínimo de plazas o por razones de fuerza mayor. En caso de
que la UTPR anule un curso se devolverá a los alumnos el importe íntegro de la matrícula.
□ S’adjunta xec conformat a nom de la UAB / Se adjunta cheque conformado a nombre de la UAB.
□ Es sol·licita factura. Només EMPRESES i ENTITATS / Se solicita factura . Sólo EMPRESAS y ENTIDADES.
□ Es carregarà al centre de cost / projecte: ...................................................... (Personal UAB)
ALUMNE/ ALUMNO (firma)
Data/Fecha:
RESPONSABLE EMPRESA (firma i/y segell/sello)
Nom/ Nombre:
Data/ Fecha:
* Les dades de caràcter personal facilitades s’integraran en un fitxer de dades informatitzat i seran utilitzades per procedir a la gestió del curs i
també per enviar-li informació d’altres cursos i serveis de la UTPR o de l’Escola de Postgrau. / Los datos de carácter personal facilitados se
integrarán en un fichero informatizado y serán utilizados para proceder a la gestión del curso y también para enviarle información de otros cursos
y servicio de la UTPR o de la Escola de Postgrau.