permiso especial certificados de salud

SOLICITUD DE PERMISO ESPECIAL
PARA EXPEDIR CERTIFICADOS DE SALUD
FORMULARIO CS-03-10
Nueva Creación: ______________
Renovación: ______________
Aprobado: _______ Denegado: ______ Razón: ______________________________________
PARA USO OFICIAL
Permiso Especial #______________
Vigencia: Desde____________________ Hasta____________________
Pueblo:____________________________
Fecha de Evaluación: ___________________________________
INFORMACION DEL MEDICO AUTORIZADO A EXPEDIR CERTIFICADOS DE SALUD
Nombre del Médico: _____________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre
Inicial
Dirección Residencial: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dirección Postal: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Teléfono Residencial: (
) _________________________ Celular: (
) ___________________
Autorización Núm.: __________________________ Fecha de Expiración: _______________________
JUSTIFICACION
Indique las razones que le motivan a radicar la Solicitud del Permiso Especial.______________________
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MEDIDAS DE SEGURIDAD Y NORMAS SANITARIAS
Mencione las medidas de seguridad y normas sanitarias indispensables para realizar las clínicas especiales.
_____________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
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CERTIFICACION
Yo,____________________________________, mayor de edad, vecino de _______________________
_______________, certifico que toda la información que antecede en esta solicitud es correcta.
__________________________________
FIRMA DEL MEDICO
____________________________________
FECHA (DIA, MES Y AÑO)
S.A.R.A.F.S
DIVISION DE CERTIFICADOS DE SALUD Y REGISTRO DE ARTISTAS DERMATOGRAFOS
1090 MARGINAL RUIZ SOLER
BAYAMON, PUERTO RICO 00961-7339
TELEFONO: (787) 765-2929 Exts. 4751, 4761 FAX: (787) 782-6540
Los requerimientos deben ser incluidos en el Protocolo de
Expedición de Certificados de Salud en clínicas especiales:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Local o establecimiento
Documentación Doctor (Autorización-Licencia para Ejercer la Medicina en Puerto Rico) Enfermera
Graduada (Curso para la Administración de PPD)
Procedimiento de toma de muestra
Cultivo de heces fecales-Cultivo de Garganta
Procedimiento para la aplicación de la tuberculina
Prueba de tuberculina mujeres embarazadas
Procedimiento para la lectura de la prueba de tuberculina
Evaluación medica
Pruebas de tuberculina, personas con BCG
Expedición del Certificado de Salud
I.
II.
Manejo de casos positivos
a. Reactivos prueba serológica sifilítica (RPR o VDRL)
b. Casos positivos prueba de tuberculina (PPD)
c. Casos con cultivos de garganta o heces fecales
d. Control de expedientes
Entrega de informes trimestrales