ANEXO DE RENTA MENSUAL POR MUERTE DEL ASEGURADO VIDA GRUPO VGA005 Que se adhiere a la PÓLIZA DE VIDA GRUPO No. ____________________________________ Por convenio entre las partes, LA PREVISORA S.A. Compañía de Seguros que en adelante se llamará “PREVISORA” y “EL TOMADOR”, este anexo hace parte de la póliza de seguro de Vida Grupo arriba citada y se encuentra sujeto a sus estipulaciones y excepciones, lo mismo que a las siguientes condiciones particulares: CONDICIÓN PRIMERA - AMPAROS Y EXCLUSIONES AMPAROS EXCLUSIONES EN CASO QUE COMO CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, EL ASEGURADO FALLECIERA ESTANDO EN VIGENCIA ESTE ANEXO, PREVISORA PAGARÁ AL (LOS) BENEFICIARIO(S) DESIGNADOS LA RENTA MENSUAL SEÑALADA EN LA CARÁTULA DE LA PRESENTE PÓLIZA, SIN EXCEDER UN PERIODO MÁXIMO DE DOCE (12) MESES Y SIN SOBREPASAR LA SUMA ASEGURADA. 1. PREVISORA NO SERÁ RESPONSABLE DE PAGAR INDEMNIZACIONES NI DE SUFRAGAR GASTOS O PÉRDIDAS QUE SEAN CONSECUENCIA DE: 2. APLICAN LAS MISMAS EXCLUSIONES DEL AMPARO BÁSICO DE VIDA 3. LA MUERTE DEL ASEGURADO CAUSADA POR BENEFICIARIOS O POR EL MISMO ASEGURADO. SUS CONDICIÓN SEGUNDA - SUMA ASEGURADA PREVISORA reconocerá como valor del presente anexo de cada persona asegurada, aquel valor registrado en la respectiva solicitud certificado de seguro, vigente en el momento de presentarse el siniestro, sin exceder la suma asegurada mensual máxima de diez (10) salarios mínimos legales mensuales vigentes. CONDICIÓN TERCERA - EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA Edad mínima de ingreso: 18 años Edad máxima de ingreso: 69 años Edad de permanencia: 80 años CONDICIÓN CUARTA - PAGO DE INDEMNIZACIÓN DE RENTA POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PREVISORA, pagará la indemnización estipulada en este amparo en un solo contado si el asegurado fallece como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por este anexo. CONDICIÓN QUINTA - REVOCACIÓN Y/O TERMINACIÓN DEL AMPARO Los beneficios concedidos por el presente anexo terminarán: a. En el aniversario de la póliza más próximo a la fecha en que el asegurado cumpla ochenta (80) años. b. Cuando PREVISORA haya pagado en virtud del presente anexo una indemnización igual a la suma asegurada. c. Cuando EL TOMADOR expresamente lo solicite por escrito en cualquier momento de vigencia del contrato. d. Sin perjuicio de los derechos del TOMADOR por razón de accidentes ya ocurridos, o enfermedades ya diagnosticadas PREVISORA podrá en cualquier tiempo revocar este amparo opcional, mediante aviso escrito enviado al TOMADOR a su última dirección conocida, con no menos de diez (10) días de antelación, contados a partir de la fecha del envío. PARÁGRAFO: El hecho de que PREVISORA haya recibido una o más primas por este amparo opcional, después de que haya sido revocado, no obligará a conceder los beneficios aquí estipulados ni anulará tal revocación. Cualquier prima pagada por un período posterior a la revocación será reembolsada. 14/04/2015-1324-A-34-VGA005VERSIÓN004 Pág. 1 de 2 01/09/2014-1324-NT-A-34-RENMESFALLVGA005 ANEXO DE RENTA MENSUAL POR MUERTE DEL ASEGURADO VIDA GRUPO VGA005 CONDICIÓN SEXTA - AVISO DEL SINIESTRO EL TOMADOR o los beneficiarios están obligados a dar noticia a PREVISORA de la ocurrencia del siniestro a más tardar dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha en que lo haya conocido o debido conocer. CONDICIÓN SÉPTIMA - CONVERTIBILIDAD El derecho de convertibilidad previsto en la póliza no es aplicable a este anexo. CONDICIÓN OCTAVA - DOCUMENTOS PARA RECLAMAR PREVISORA deberá pagar la indemnización a que de lugar por la realización de los riesgos amparados por la presente póliza, dentro del término legal contado a partir del día siguiente a la fecha en la cual los beneficiarios, que tengan derecho a recibir la indemnización, formulen la reclamación correspondiente acompañada de las pruebas del hecho y de la calidad del beneficiario en su caso. La reclamación deberá acompañarse de los siguientes documentos, sin perjuicio de la facultad de los beneficiarios y/o asegurado para acreditar la ocurrencia y la cuantía del siniestro por cualquier medio probatorio reconocido por la ley: RENTA MENSUAL POR MUERTE DEL ASEGURADO • Carta Reclamación y/o informe del accidente. • Fotocopia autenticada del documento de identidad del asegurado fallecido. • Historia clínica completa de por lo menos un año antes del ingreso al grupo asegurado. • Solicitud certificado individual del seguro y/o copia del carné. • Registro civil de defunción. • Fotocopia autenticada de los documentos de identidad de los beneficiarios. • Registros civiles de nacimiento de los beneficiarios. • Registro civil de matrimonio si el beneficiario es el cónyuge. • Acta de levantamiento del cadáver. • Certificado de necropsia. • Registro Civil de Defunción. Lo anterior, sin perjuicio de que PREVISORA pueda requerir documentos adicionales a los señalados, que sean pertinentes para la definición de la reclamación. CONDICIÓN NOVENA - DOMICILIO Sin perjuicio de las disposiciones procesales, para los efectos relacionados con el presente contrato se fija como domicilio de las partes la ciudad de _______________________, en la República de Colombia. En fe de lo cual se firma en la ciudad de ________________________________ a los ____________ días del mes de ____________________ de ___________. LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS 14/04/2015-1324-A-34-VGA005VERSIÓN004 EL TOMADOR Pág. 2 de 2 01/09/2014-1324-NT-A-34-RENMESFALLVGA005