DEPOSITO EN MONEDA NACIONAL No. de CUENTA DEPOSITANTE: LUGAR Y FECHA: VALOR LEMPIRAS BILLETES MONEDAS TOTAL EFECTIVO CHEQUES DE B.C.H. CHEQUES OTROS BANCOS FIRMA Y SELLO DEPOSITANTE FIRMA Y SELLO RECEPTOR TOTAL LEMPIRAS No. No.DE DECHEQUE CHEQUE BANCO BANCOGIRADO GIRADO VALOR LEMPIRAS VALOR LEMPIRAS No. No.DE DECHEQUE CHEQUE B ANCO GIRADO BANCO GIRADO TOTAL VALOR LEMPIRAS VALOR LEMPIRAS TOTAL CANTIDAD EN LETRAS CHEQUES ADICIONALES INCLUIRLOS EN FORMATO POR SEPARADO Original: Contaduría Copia: Depositante LEMPIRAS FORMA ET -1