CUADROS BILIARES AGUDOS - Clínica Quirúrgica "B"

CUADROS BILIARES
AGUDOS
Colecistitis Aguda
Litiasis biliar
Epidemiología
1. 20% población adulta es portadora de colelitiasis
2. Solo 20% son sintomáticas
3. 1/3 de la cirugía corresponde a cirugía biliar
4. Incidencia aumenta con la edad
5. Más frecuente en el sexo femenino 2-3/1
CUADROS BILIARES AGUDOS
LITIASIS BILIAR - LITOGÉNESIS
Disbalance entre los constituyentes habituales de la bilis:
lecitina, colesterol y ácidos biliares.
Mayor oferta de uno de los
componentes
Estasis biliar
Sobresaturación, precipitación, nucleación, crecimiento y agregación.
Cálculos pigmentarios, colesterol y mixtos
LITIASIS BILIAR
• Cálculos de colesterol: amarillo-verdosos
•Cálculos pigmentarios:
• negros: bilirrubinato
• ocres: bilirrubinato y sales cálcicas de
ácidos grasos
LITIASIS BILIAR
Cambio físico en la bilis:
– CÁLCULOS PIGMENTARIOS:
Sobresaturación: aumento
excreción de bilirrubina, déficit
en los factores solubilizantes,
deconjugación de la bilirrubina.
– CÁLCULOS COLESTEROL:
sobresaturación de bilis con
colesterol, nucleación del
colesterol en la bilis, éstasis
vesicular
LITIASIS BILIAR
Cálculos pigmentarios
Cálculos de colesterol
LITIASIS BILIAR
Tipos de cálculos:
1. Mixtos (80%): generalmente múltiples. 70% es colesterol. 15% se calcifican
(tardío)
2. Colesterol puro (10%): a menudo único (>2,5 cm). Generalmente no se calcifican
3. Pigmentarios (10%): de bilirrubina indirecta, Ca y material orgánico. 50%
radiopacos. Estados hemolíticos
FACTORES PREDISPONENTES
1. Edad: 50% a los 75 años
2. Herencia: población amerindia, escandinavos
3. Dieta occidental
4. Sexo y hormonas, mujeres > hombres, estrógenos
5. Obesidad, 2-3 veces más frecuente
6. Diabetes, 2 veces más frecuentes (cálculos de colesterol)
Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997
LITIASIS BILIAR
• El cólico biliar: el síntoma principal de la litiasis, aunque la
mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen clínica
• 1- 2% al año se vuelven sintomáticas, con una incidencia
muy baja de complicaciones.
• Los síntomas aparecen cuando un cálculo obstruye alguno
de los puntos “críticos” del sistema biliar:
- nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco.
COLELITIASIS: clínica
• Asintomáticos: más del 50%.
• Síntomas vagos: “dispepsia”, intolerancia a grasas
• Cólico hepático: tipo “cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede
irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas
acompañado de nauseas y/o vómitos
- Ex. Físico: dolor en el HD
- Cede con medicación analgésica y antiespasmódica
- Causa obstrucción transitoria del conducto cístico por un
cálculo
CÓLICO HEPÁTICO Y COLECISTITIS AGUDA
Signo o
síntoma
Dolor
Cólico
Hepático
Colecistitis
aguda
< 6 horas
> 6 horas
Vesícula
No palpable
Puede estar
Murphy
Negativo
Puede estar +
Afebril
Generalmente
Ausente
Puede estar
Fiebre
Ictericia
LITIASIS VESICULAR: Métodos Diagnósticos
ECOGRAFÍA
LITIASIS VESICULAR
ECOGRAFÍA
COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFÍA
LITIASIS VESICULAR
COLECISTOGRAFÍA ORAL
Actualmente en desuso
LITIASIS VESICULAR: TRATAMIENTO
• Indicación de cirugía electiva:
En pacientes asintomáticos:
- vesícula en porcelana (25-30% desarrolla Ca)
- pacientes con riesgo de complicarse
(inmunodeprimidos, Tx, vesícula porcelana, algunos
diabéticos, NPT)
- como complemento de otra cirugía intraabdominal
Colecistectomía abierta (electiva);
-mortalidad: 0,5%
-morbilidad: 12%
-lesión vía biliar: 0,2%
Colecistectomía laparoscópica (electiva);
-mortalidad: 0,1%
-morbilidad: 3-10%
-lesión vía biliar: 0,2-0,6%
LITIASIS VESICULAR: TRATAMIENTO
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: “ESTÁNDAR DE
ORO”
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COLECISTITIS AGUDA
Consideraciones Generales:
Definición: Inflamación aguda de la vesícula.
Es la complicación más común de los cálculos biliares
Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un cólico
biliar desarrollarán una colecistitis aguda en 2 años
Síntomas y Signos:
Dolor tipo cólico biliar que no cede, pudiendo durar varios días
Fiebre o febrícula 37,5-38,5 °C (80%)
Vesícula palpable (40%)
Predomina lo “físico”
Murphy positivo
Ictericia (20%)
COLECISTITIS AGUDA
Diagnóstico diferencial
– Colangitis aguda
– Cáncer de colon derecho
– Ulcera péptica con o sin
perforación
– Neumonía basal derecha
– Pancreatitis aguda
– Congestión hepática por ICC
– Apendicitis aguda
– Hepatitis aguda
– Vólvulo cecal
– Pielonefritis aguda derecha
– IAM
– Herpes Zoster del nervio intercostal
COLECISTITIS AGUDA
Laboratorio:
Hemograma:
 leucocitosis moderada (10-20 mil)
 valores mayores sugieren gangrena, perforación o
colangitis
Hepatograma:
 bilirrubina elevada levemente (<2 mg/dl)
 > 4 mg/dl sugiere coledocolitiasis
 transaminasas pueden estar levemente elevadas
COLECISTITIS AGUDA
• Fisiopatología:
 En el 95% de los casos se asocian con la obstrucción del conducto
cístico por un cálculo biliar
 La obstrucción causa edema de la pared vesicular como resultado de la
obstrucción del flujo venoso y linfático
 Dependiendo de la evolución de la enfermedad se desarrolla
isquemia, particularmente en el fondo vesicular
 El primer evento de la colecistitis es de naturaleza bioquímica y las
bacterias juegan un rol secundario
COLECISTITIS AGUDA
• Bacteriología:
 Sin cálculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0
 En colelitiasis la presencia de cultivos (+) varía de 20-50%
 En colecistitis aguda la positividad va de 30-70%
 La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad
 El germen más aislado es E. coli
 Las complicaciones sépticas son la fuente más importante
de mortalidad en la colecistectomía
COLECISTITIS AGUDA
Diagnóstico:
1. Historia y examen físico
2. Laboratorio, recuento de leucocitos, pruebas hepáticas
3. Ecografía abdominal:
cálculo, grosor de la pared, edema, masas, colecciones
perivesiculares, vía biliar, páncreas.
COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFÍA
Vesícula distendida, de paredes engrosadas (6 mm) con imagen en el bacinete con cono de sombra posterior, de 20
mm que no se moviliza con los cambios posturales
COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFÍA
Signos mayores:
- halo parietal
- diámetro transverso máx. > 4,5 cm
Signos menores:
- grosor parietal > 3 mm
- litiasis vesicular
- barro biliar
COLECISTITIS AGUDA
• Complicaciones: consecuencia de la isquemia
1. Perforación libre (33%)
peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50%
2. Perforación cubierta (50%)
perforación de una vesícula “aplastronada”, mortalidad de hasta 15%
3. Fístulas (15%)
a duodeno, colon, estómago o intestino delgado
40% presenta aerobilia
Si un cálculo se transita al intestino puede provocar un “ileo biliar”
Neumobilia
Niveles de
delgado
COLECISTITIS AGUDA
Complicaciones:
4. Empiema vesicular (3%)
5. Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM, clostridium perfringens)
COLECISTITIS AGUDA
Complicaciones:
6. Sd de Mirizzi
(Colecistitis con ictericia)
Sindrome de Mirizzi
COLECISTITIS AGUDA
Sindrome de Mirizzi
Colecistitis Aguda
Tratamiento

Indicación: Quirúrgica (único capaz de levantar obstáculo)

Directivas: erradicar foco infeccioso y en lo posible tto integral de la patología litiásica.
Táctica: colecistectomía y exploración VBP.
Plan mínimo : colecistostomía

Oportunidad: de urgencia, luego de tto médico intenso.

Riesgos

Preoperatorio
Colecistitis Aguda
• Anestesia : general
• Incisión: transversa HD o subcostal. Abordaje laparoscópico.
Sospecha de complicaciones supuradas, paciente grave: optamos por abordaje
convencional.
• Exploración: Hígado, VBP, vesícula, gastroduodeno, páncreas y resto de los órganos.
• Procedimiento: punción evacuación vesicular. Disección pedículo cístico. Ligadura y
sección. Colangiografía i/o. Colecistectomía. Drenaje eventuales colecciones.
Colecistostomía sobre sonda Pezzer.
• Anatomía Patológica.
Colecistitis Aguda
• Complicaciones
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•
•
•
Progresión del cuadro infeccioso, FMO y muerte.
Agravación del cuadro metabólico.
CV : arritmias.
PP: Neumonía por aspiración.
I/O: lesión VBP, lesión visceral, sangrado.
Postoperatorias: bilirragia, hemorragia, colecciones.
De la herida: infección, hematoma, evisceración y alejado
eventración.
COLECISTITIS AGUDA
Técnica Quirúrgica
Variantes anatómicas
COLECISTITIS AGUDA
Técnica Quirúrgica