Approved By: (Name of Manager or Director and Signature

SOLICITUD DE ACCESO A REGISTROS
Usted o sus representantes tienen el derecho de obtener una copia de su información médica protegida (protected health
information, PHI) en ciertos archivos (archivos PHI), mantenidos por o para Florida Blue, de acuerdo con nuestras políticas
y procedimientos con la ley aplicable, incluyendo la Ley de transferencia y responsabilidad de los seguros médicos (Health
Insurance Portability and Accountability Act). Para ejercer su derecho a obtener una copia de sus archivos PHI, complete
cada sección de este formulario y envíelo por correo a la dirección indicada a continuación. Enviaremos una respuesta a
su solicitud dentro de un tiempo razonable. Bajo algunas circunstancias, tenemos el derecho, bajo la ley aplicable, de
denegar o limitar su solicitud de acceso a los archivos PHI.
Florida Blue
Business Ethics, Integrity & Compliance Division
P.O. Box 44283
Jacksonville, FL 32203-4283
Fax: 904-997-5586
SOLICITUD DE UNA COPIA DE LOS REGISTROS PHI PARA:
Nombre de la persona para la cual se solicitan los registros PHI: _______________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado Código postal
Número de contrato del suscriptor o Número de miembro: _________________________________________
Fecha de nacimiento
/
/____
Número de teléfono para comunicarnos con usted durante el día: _______________________________________
Su nombre: _______________________________________
Su relación con la persona para la cual solicita los registros:
Él/ella mismo/a______ Padre/madre______
Cónyuge____ Otro (explique) _________________
Especifique el tipo de registros PHI para los cuales desea obtener una copia:
Historial de Reclamaciones (tenga en cuenta que los miembros de Florida Blue pueden recibir hasta dos años de
información de reclamaciones de seguro de salud al ingresar a floridablue.com. También tenga en cuenta que Florida
Blue no tiene copias de sus registros médicos, a menos que sus proveedores de salud nos hayan enviado esos
documentos junto con sus reclamaciones de seguro de salud. Debe solicitar copias de sus registros médicos a sus
proveedores de salud directamente).
Información de administración de casos
Otros: _______________________________________________________________________________
Para el periodo de tiempo de:
(mes/año) a:
(mes/año)
Formulario de acceso solicitado: (ej. copia impresa, copia electrónica): Le proporcionaremos acceso a los archivos PHI
en la forma o formato solicitado, si podemos producirlo en dicha forma o formato, o si no, en una copia legible impresa o
electrónica como se ha acordado entre usted y Florida Blue.
Tipo de acceso solicitado: (marque la casilla que corresponda).
Los archivos PHI serán enviados a una de las opciones seleccionadas a continuación:
Deseo que se envíe una copia de los registros PHI por correo postal a:
(Especifique el nombre del recipiente): ___________________________________________________________
(Especifique la dirección postal del recipiente):
Deseo que se envíe una copia de los archivos PHI por correo electrónico a:
(Especifique el nombre del recipiente): ___________________________________________________________
(Especifique la dirección de correo electrónico del recipiente): ________________________________________
Nota: Si usted comparte sus archivos PHI con otras personas fuera de Florida Blue, éstos pueden no estar
sujetos a las leyes de privacidad federales que restringen su uso o divulgación.
Firma: ________________________________________
Fecha: ___________________________________
Si desea mantener una copia de los archivos PHI para otra persona que no sea usted o un menor dependiente, debe
enviar una autorización escrita y firmada a Florida Blue en la cual dicho individuo le otorga el permiso para obtener dicha
información. Si tiene alguna pregunta, puede llamarnos al 1-888-574-2583. Los asegurados con problemas auditivos
pueden comunicarse con nosotros llamando al servicio de Retransmisión de Florida, 711, a través de nuestra línea TTY.
PCU001S 0613 R
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al
significado de este documento o sus términos.