DECLARACIÓN JURADA PARA SOLICITAR Y OBTENER UNA

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DECLARACIÓN JURADA PARA SOLICITAR Y OBTENER UNA PAPELETA DE VOTO AUSENTE
PARA OTRA PERSONA
ESTATUTO DE LA FLORIDA 101.62(4)(b)
AUTORIZACIÓN DEL ELECTOR
Por la presente autorizo a _______________________________________________ a recoger mi papeleta de voto
Escriba el nombre del designado en letra de molde
ausente para las (seleccione sólo una):
Elecciones Primarias- 24 de agosto del 2010
Elecciones Generales- 2 de noviembre del 2010
Elección Municipal de Desempate de la Ciudad de St. Cloud
(si es necesario) - 7 de diciembre del 2010
______________________________________________
Nombre del Elector
__________________
Fecha de Nacimiento
_________________________
# de Identificación Electoral
______________________________________________
Dirección Residencial en el Condado de Osceola
__________________
Ciudad
_____
Estado
______________________________________________
Firma del Elector
__________________
Fecha
_________________________
Número telefónico
_________________
Código Postal
PERSONA DESIGNADA POR EL ELECTOR A RECOGER UNA PAPELETA DE VOTO AUSENTE
(Comienza 5 días antes del día de las Elecciones)
De acuerdo al Estatuto de la Florida 101.62(4)(b) Familia inmediata significa el cónyuge del designado o padres, hijos(as),
abuelos(as) o hermanos(as) del designado o del cónyuge del designado
Yo he sido autorizado por ___________________________________________________ a obtener una papeleta de voto
Nombre del Elector
PRIMARIAS
/
GENERALES
/ DE DESEMPATE y he provisto una autorización escrita del elector.
ausente para las elecciones___________________________________
Circule sólo una
POR LA PRESENTE CERTIFICO QUE:
Yo no soy miembro de la familia inmediata del elector arriba mencionado.(Limitado a dos (2) papeletas por elección )
Yo soy un miembro de la familia inmediata del elector arriba mencionado y mi relación con el elector
es____________________________________ y que he presentado una identificación con foto
Relación
tal como se describe aquí _________________________________________________.
Tipo de identificación y número
Entiendo que cualquier persona que cometa fraude en relación con el voto que será emitido, viola el estatuto de la
Florida 104.041, y puede ser convicto por un delito mayor en tercer grado y multado hasta $5,000 y/o encarcelado hasta
5 años.
Bajo pena de perjurio, declaro que he leído la declaración jurada anterior y que toda la información declarada en la
misma es cierta.
_______________________________________________
Firma del Designado
_____________________
Fecha
_________________________________________
Escriba el nombre del designado en letra de molde
Devuelva este formulario a: 2509 E. Irlo Bronson Memorial Highway, Kissimmee, FL 34744