declaración jurada para obtener una papeleta de voto ausente para

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DECLARACIÓN JURADA PARA OBTENER UNA PAPELETA DE VOTO AUSENTE
PARA UN ELECTOR
Yo_____________________________ por la presente juro o afirmo que______________________________
(Escriba el nombre del elector)
(Escriba el nombre del designado)
me ha autorizado a obtener una Papeleta de Voto Ausente en su nombre para la siguiente elección
________________________________________________.
(Escriba el nombre de la elección para la cual la papeleta está siendo recogida)
Marque el encasillado que aplique:
Yo no soy miembro de la familia inmediata del elector arriba mencionado, o
Yo soy un miembro de la familia inmediata del elector arriba mencionado y mi relación con el elector es
_________________________________________________.
(Relación)
Yo entiendo que cualquier persona que cometa fraude en relación con el voto que será emitido, viola la sección
104.041 de los Estatutos de la Florida, y puede ser convicto por un delito mayor en tercer grado y multado hasta
$5,000 y/o encarcelado hasta 5 años. Bajo pena de perjurio, declaro que he leído la declaración jurada
anterior y que toda la información declarada en la misma es cierta.
__________________________________________
Firma del Designado
_______________________
Fecha
For office use only:
Designee provided the voter's written authorization___ as a separate document or ___ as completed below.
Designee produced the following picture identification:_________________________.
(Type of Identification)
* An authorized designee may pick up a ballot any time within 5 days of election day inlcuding election day.
* A designee is limited to picking up a ballot for himself or herself, for members of his or her immediate family,
and for up to 2 other voters per election.
* An absentee ballot request for the voter must already be on record per section 101.62(1)(b), F.S. Otherwise,
the written authorization must include the information required for an absentee ballot request, or other
confirmation obtained from the voter.
AUTORIZACIÓN ESCRITA DEL ELECTOR PARA EL DESIGNADO
(Solo para ser completado si el elector no sometió
una autorización escrita por separado)
Yo ________________________________ / ______________________________ por la presente designo a
(Nombre del Elector en letra de molde)
(Firma del Elector)
__________________________________ a recojer mi papeleta de voto ausente para la siguiente elección
(Escriba el nombre del designado en letra de molde)
__________________________________________.
(Escriba el nombre de la elección)
Atención: Suministre la siguiente información si usted (el elector) no tiene una solicitud de papeleta de voto
ausente en expediente:
_________________________________________________________________________________________
Dirección del elector
____________________________
Fecha de nacimiento