solicitud de licencia urbanística procedimiento

SOLICITUD DE
LICENCIA URBANÍSTICA
PROCEDIMIENTO ORDINARIO
Ref.: B1347
X
Procedimiento ordinario común
Procedimiento ordinario abreviado
1. DATOS DEL/DE LA INTERESADO/A
DNI, NIF, NIE, CIF:
Primer apellido:
Tipo vía: - Elegir Planta:
Puerta:
Teléfono(s):
Correo electrónico:
Nombre o razón social:
Segundo apellido:
C.P.:
Domicilio:
Municipio:
\
Nº:
Portal:
Palencia
Provincia:
Esc:
Nº:
Portal:
-ElegirProvincia:
Esc:
Nº:
Portal:
-ElegirProvincia:
Esc:
Fax:
2. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE
DNI, NIF, NIE, CIF:
Primer apellido:
Tipo vía: - Elegir Planta:
Puerta:
Teléfono(s):
Correo electrónico:
Nombre o razón social:
Segundo apellido:
C.P.:
Domicilio:
Municipio:
\
Fax:
3.DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DNI, NIF, NIE, CIF:
Primer apellido:
Tipo vía: - Elegir Planta:
Puerta:
Teléfono(s):
Correo electrónico:
Nombre o razón social:
Segundo apellido:
C.P.:
Domicilio:
Municipio:
\
Fax:
4.EMPLAZAMIENTO DE LA ACTUACIÓN
m2 afectados por la actuación:
Tipo vía: - Elegir Domicilio:
Nº:
Planta:
Puerta:
Letra:
Local:
Calificador (1):
En caso de que el acceso principal al local sea por un vial distinto al del edificio, cumplimente los datos de acceso:
Tipo vía: - Elegir Domicilio:
Nº:
Calificador (1):
5.DATOS DE LA ACTUACIÓN
Si ha realizado una consulta urbanística previamente, indique el Nº de Expediente:
Marque con una X las actuaciones que se solicitan:
Implantación de actividad
Modificación de una actividad
Indique el Nº de Expediente de licencia o el Nº de Certificado de Conformidad:
SOLICITUD DE
LICENCIA URBANÍSTICA
PROCEDIMIENTO ORDINARIO
6.INFORMACIÓN DEL LOCAL/ACTIVIDAD
Referencia catastral del local:
(si no dispone de la misma, indique la del edificio):
LOCAL CON ACCESO
POR PUERTA DE CALLE
Número del local (código identificativo):
LOCAL SIN ACCESO POR PUERTA DE CALLE
Si el local pertenece a una agrupación de locales indique:
Nombre de la agrupación:
Código de identificación de la agrupación:
Planta:
Nº Local:
Si el local no pertenece a una agrupación de locales indique:
Escalera:
Planta:
Puerta:
7.DATOS DE LA OBRA
Marque con una X el tipo de obra a realizar
Nueva planta
Ampliación
Sustitución
Consolidación
Restauración
Conservación
Exteriores
Reconfiguración
Rehabilitación
Acondicionamiento
Puntual
General
Reestructuración
Puntual
Parcial
Demolición
Total
Parcial
Obras especiales
Reconstrucción
Recuperación tipológica
Superficie afectada por obras:
¿Genera escombros?:
Sí
General o total
Duración prevista de las obras:
X No
¿Contenedor en vía pública?:
Sí
¿Precisa la colocación de vallas, elementos de descuelgue, andamios o similar / plataformas elevadoras?
X No
Sí. Indique la duración: 0
meses
¿Solicita nuevo rótulo identificativo de la actividad (muestra o banderín)?
X Sí
Sí. Indicar texto:
X No
SOLICITUD DE
LICENCIA URBANÍSTICA
PROCEDIMIENTO ORDINARIO
8.DESCRIPCIÓN DE LA ACTUACIÓN
En ___________________, a _________ de _________________________ de _________________
Firma:
VERIFICÁLITAS
Los datos personales de este impreso serán recogidos y tratados por la Empresa Colaboradora para tramitación de Licencias Urbanísticas "VERIFICÁLITAS", con la finalidad de
gestionar el expediente de tramitación del certificado de conformidad, pudiendo ser cedidos a la Agencia para la Gestión de Licencias y Actividades del Ayuntamiento de Madrid,
de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El responsable del tratamiento es
VERIFICÁLITAS, C/ Hernani, 66, 1 izqda - 28020 Madrid, ante la que el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se
informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999.