solicitud de comunicación previa 1. datos del/de la interesado/a 2

SOLICITUD DE
COMUNICACIÓN
PREVIA
1. DATOS DEL/DE LA INTERESADO/A
DNI, NIF, NIE, CIF:
Primer apellido:
Tipo vía: - Elegir Planta:
Puerta:
Teléfono(s):
Correo electrónico:
Nombre o razón social:
Segundo apellido:
C.P.:
Domicilio:
Municipio:
\
Nº:
Portal:
Provincia: -Elegir-
Esc:
Nº:
Portal:
Provincia: -Elegir-
Esc:
Nº:
Portal:
Provincia: -Elegir-
Esc:
Fax:
2. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE
DNI, NIF, NIE, CIF:
Primer apellido:
Tipo vía: - Elegir Planta:
Puerta:
Teléfono(s):
Correo electrónico:
Nombre o razón social:
Segundo apellido:
C.P.:
Domicilio:
Municipio:
\
Fax:
3.DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DNI, NIF, NIE, CIF:
Primer apellido:
Tipo vía: - Elegir Planta:
Puerta:
Teléfono(s):
Correo electrónico:
Nombre o razón social:
Segundo apellido:
C.P.:
Domicilio:
Municipio:
\
Fax:
4.EMPLAZAMIENTO
m2 afectados por la actuación:
Tipo vía: - Elegir Domicilio:
Nº:
Planta:
Puerta:
Letra:
Local:
Calificador (1):
En caso de que el acceso principal al local sea por un vial distinto al del edificio, cumplimente los datos de acceso:
Tipo vía: - Elegir Domicilio:
Nº:
Calificador (1):
5.INFORMACIÓN DEL LOCAL/ACTIVIDAD
Referencia catastral del local:
(si no dispone de la misma, indique la del edificio):
LOCAL CON ACCESO
POR PUERTA DE CALLE
Número del local (código identificativo):
LOCAL SIN ACCESO POR PUERTA DE CALLE
Si el local pertenece a una agrupación de locales indique:
Nombre de la agrupación:
Código de identificación de la agrupación:
Planta:
Nº Local:
Si el local no pertenece a una agrupación de locales indique:
Escalera:
Planta:
Puerta:
(1) Posibles valores: BIS, DUP, MOD, ANT, etc. Si el tipo de numeración es KM, indique el número de metros.
(Véase la referencia a la Ley de Protección de Datos)
6.ACTUACIÓN QUE SE SOLICITA
¿Solicita un nuevo rótulo identificativo de la actividad (muestra o banderín)?
No X
Sí
Indique el texto:
Marque con una X las actuaciones que se solicitan:
Andamiajes, maquinarias, grúas y apeos
Antenas inocuas
Cambio de actividad del art.56 de la Ordenanza
Implantación de actividad concreta en edificio construido para la misma
Implantación de actividad del art.56 de la Ordenanza
Instalación provisional de carpas y casetas
Modificación de actividad del art.56 de la Ordenanza
Obras de acondicionamiento
Obras de conservación
Obras de restauración
Obras exteriores
Ocupación provisional de solares por aparcamientos
Tala de árboles
Vallado sin cimentación
7.DATOS DE LA ACTUACIÓN
¿Genera escombros?:
Sí X
No
¿Precisa la colocación de elementos de descuelgue, andamios o similar?
X
No
Sí. Indique la duración:
años,
meses,
días
8.DESCRIPCIÓN DE LA ACTUACIÓN
En ___________________, a _______ de _____________________ de ___________
Firma:
VERIFICÁLITAS
Los datos personales de este impreso serán recogidos y tratados por la Empresa Colaboradora para tramitación de Licencias Urbanísticas "VERIFICÁLITAS", con la finalidad de
gestionar el expediente de tramitación del certificado de conformidad, pudiendo ser cedidos a la Agencia para la Gestión de Licencias y Actividades del Ayuntamiento de Madrid,
de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El responsable del tratamiento es
VERIFICÁLITAS, C/ Hernani, 66, 1 izqda - 28020 Madrid, ante la que el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se
informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999.