ANEXO I DECLARACIÓN RESPONSABLE (SUPUESTOS

ANEXO I
DECLARACIÓN RESPONSABLE (SUPUESTOS CONTEMPLADOS EN LEY
12/2012, DE 26 DE DICIEMBRE)
DATOS DEL / DE LA DECLARANTE
DNI, NIF, NIE: ______________ Nombre o razón social: _______________Primer
apellido: __________________ Segundo apellido: ______________
Tipo
de
vía:
______
Domicilio
a
efectos
de
notificaciones:
___________________________________
Nº: ___ Portal: ____ Esc.:___ Planta:
____ Puerta: _____ C.P.: ________
Municipio: ____________ Provincia: __________ Teléfono(s): __________
Fax: ___________ Correo electrónico: __________________
□ Otros interesados: _________________________________
DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE
DNI, NIF, NIE: ______________ Nombre o razón social: _______________
Primer apellido: __________________ Segundo apellido: ______________
Tipo
de
vía:
______
Domicilio
a
efectos
de
notificaciones:
___________________________________
Nº: ___ Portal: ____ Esc.:___ Planta:
____ Puerta: _____ C.P.: ________
Municipio: ____________ Provincia: __________ Teléfono(s): __________
Fax: ___________ Correo electrónico: __________________
EMPLAZAMIENTO DEL LOCAL / ACTIVIDAD
Rótulo comercial: ______________________________________ Tipo vía: ____
Domicilio: ___________________________ Nº: ___ esc./planta/piso: _______.
Indicación de si es una implantación o una modificación de una actividad ya
existente:______________________________________________________
Superficie total útil del local:____________________________________
Indicación de si la actividad dispone de almacén y, en caso afirmativo, superficie
del mismo:_______________________________________________
Código IAE: ______________________________________________
INFORMACIÓN DEL LOCAL/ACTIVIDAD
Referencia catastral del local [si no dispone de la misma indique la del
edificio]:__________________________________________________
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
Si ha realizado una consulta urbanística previamente, indique el Nº de Expediente:
______________________________________________________
Denominación de la actividad ________________________________________
Descripción de la nueva actividad ______________________________________
DESCRIPCIÓN DE LAS OBRAS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
OTRAS ACTUACIONES
Instalación de andamiaje: SI☐ NO☐
Colocación de Contenedor de obras: SI☐
NO☐
Colocación de rótulos: SI ☐ NO☐
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD
PRIMERO. Que las obras y la actividad que van a ser desarrolladas no tienen
impacto en el patrimonio histórico-artístico o en el uso privativo y ocupación de los bienes
de dominio público.
SEGUNDO. Que las obras a desarrollar no requieren de la redacción de un
proyecto de obras de edificación, de conformidad con la Ley 38/1999, de 5 de noviembre,
de Ordenación de la Edificación.
TERCERO. Que la actividad se encuentra incluida en el Anexo del Real Decretoley 12/2012, de 26 de diciembre, de medidas urgentes de liberalización del comercio y de
determinados servicios y que su superficie útil de exposición y venta al público no supera
los 300 metros cuadrados.
CUARTO. Que me encuentro en posesión de los siguientes documentos:
☐Proyecto técnico de obras e instalaciones cuando sea exigible conforme a la
normativa correspondiente, firmado por técnico competente de acuerdo con la legislación
vigente.
☐Justificante de pago del tributo o tributos correspondientes que asciende a _____
€uros.
QUINTO. Que las obras y la actividad cumplen con todos los requisitos que
resultan exigibles de acuerdo con lo previsto en la legislación vigente y, en particular, entre
otras, en las siguientes disposiciones:
- Ley 12/2012, de 26 de diciembre, de medidas urgentes de liberalización del
comercio y de determinados servicios.
-
Ley 38/1999, de 5 de noviembre, de Ordenación de la Edificación.
-
Decreto Legislativo 1/2010, de 18 de mayo, por el que se aprueba el texto
refundido de la Ley de Ordenación del Territorio y de la Actividad Urbanística.
- Decreto 34/2011, de 26 de abril, por el que se aprueba el Reglamento de
Disciplina Urbanística del Texto Refundido de la Ley de Ordenación del
Territorio y de la Actividad Urbanística.
- Proyecto de Delimitación de Suelo Urbano de Aldea del Rey, aprobado el 11 de
julio de 1990.
SEXTO. Que me comprometo a mantener el cumplimiento de la normativa
mencionada durante el desarrollo de la actividad y/o ejecución de la obra así como a
adaptarse a las modificaciones legales que durante el desarrollo de la actividad y/o
ejecución de la obra pudieran producirse.
SÉPTIMO. Que me comprometo a conservar la documentación que acredita el
cumplimiento de los requisitos exigidos durante el desarrollo de la actividad, así como a su
presentación a requerimiento del personal habilitado para su comprobación.
OCTAVO. Que en el momento de la apertura del local se cumple con la normativa
de prevención contra incendios y se tiene contratado el mantenimiento de las instalaciones
de protección contra incendios.
NOVENO. Que me encuentro en posesión de la correspondiente póliza de
responsabilidad civil vigente u otro seguro equivalente y al corriente de pago cuando lo
exija la normativa sectorial aplicable.
En ______________, a ___ de __________ de 20__.
Firma del declarante,
Fdo.: __________________.
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE ALDEA DEL REY (C.REAL)
[Los datos personales recogidos podrán ser incluidos en un fichero y tratados por el Ayuntamiento responsable del fichero y podrán ser cedidos de
conformidad con la ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa
en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.]