Pancreatitis crònica i TMPI: Trets comuns i diferencials des de la
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Pancreatitis crònica i TMPI: Trets comuns i diferencials des de la perspectiva clínica Glòria Fernández-Esparrach Unitat d’Endoscòpia. ICMDiM Hospital Clínic. Barcelona. Catalunya Pancreatitis crónica: definición Proceso inflamatorio progresivo del páncreas caracterizado por la existencia de infiltrado inflamatorio crónico, substitución del parénquima pancreático por fibrosis y atrofia glandular. Sus principales consecuencias clínicas son el dolor abdominal y la pérdida de función pancreática exocrina y endocrina. Fibroblastos Infiltrado inflamatorio crónico Fibrosis Atrofia acinar Dolor abdominal Diarrea Diabetes mellitus Alcohol (70-90%) Idiopática (20-30%) Otras causas (5-10%) Pancreatitis crónica: historia natural 0 Tiempo > 40 años Sin síntomas Dispepsia Dolor abdominal intenso Brotes de dolor abdominal Diarrea (esteatorrea) Diabetes Mellitus Amilasa normal (N) Amilasa N o Amilasa Alteraciones morfológicas (pruebas de imagen: atrofia, dilatación ductal, calcificaciones) Insuficiencia pancreática exocrina Pancreatitis crónica: historia natural 4% 1,8% Lowenfels AB, et al. NEJM 1993 Pancreatitis crónica: criterios ecográficos Rosemont Classification Parénquima Conductos Catalano MF et al. GIE 2009 Criterio mayor A Páncreas normal Nódulos hiperecogénicos con sombra Criterio menor Criterio menor Nódulos hiperecogénicos sin sombra Criterio menor Tractos hiperecogénicos Quiste Criterio mayor B Honeycombing nodularidad Criterio mayor A Calcificación intraductal Criterio menor Irregularidad y dilatación Wirsung Criterio menor Bordes hiperecogénicos TMPI Conjunto de tumores pancreáticos ductales que se caracterizan por una dilatación segmentaria o difusa de los ductos pancreáticos con crecimiento papilar intraductal y abundante secreción de moco ¾ 10% de los tumores secretores de mucina ¾ 1% de todas las neoplasias de páncreas ¾ prevalencia en aumento ¾ varones en la sexta década ¾ lesión premaligna ¾ 50% carcinoma invasivo ¾ 75% displasia grave/carcinoma “in situ” ¾ secuencia hiperplasia ⇒ adenoma ⇒ carcinoma ¾ alteraciones genéticas: k-ras, DPC4 TMPI: SUBTIPOS aspecto microscópico ectasia ductal mucinosa neoplasia papilar intraductal aspecto macroscópico tipo “conductos tipo “conducto Tipo “mixto” secundarios” principal” localización cuerpo y cola cabeza pronóstico mejor (adenomas) peor (carcinomas) Pronóstico de los TMPI ¾ Excelente pronóstico casos premalignos ¾ Hasta un 91% resecables en el dx Adet A et al. Med Clin 2011 Pancreatitis crónica Proceso inflamatorio progresivo del páncreas con infiltrado inflamatorio crónico, substitución del parénquima pancreático por fibrosis y atrofia glandular Riesgo ADK 4-6% Clínica: -Dolor abdominal recurrente -Dorsalgia -Vómitos -Pérdida de peso -Esteatorrea -Diabetes TMPI Conjunto de tumores pancreáticos ductales caracterizados por una dilatación segmentaria o difusa con crecimiento papilar intraductal y abundante secreción de moco Secuencia hiperplasia-displasia-carcinoma • 50% carcinoma invasivo • 75% DAG /carcinoma “in situ” Clínica: -Dolor abdominal 80% -Episodios recurrentes de pancreatitis 30-80% -Pérdida de peso 50% -Diarrea 30% -Diabetes 16% -Ictericia obstructiva 5-25% -Hallazgo incidental 3-53% TMPI: Diagnóstico endoscópico Diagnóstico por ecoendoscopia Pancreatitis crónica Alteraciones del parénquima • Aspecto lobulillar • Márgenes irregulares • Puntos hiperecogénicos • Tractos hiperecogénicos • Calcificaciones Calcificacionesparenquimatosas parenquimatosas • Presencia Presenciade dequistes quistes Alteraciones de los conductos • Irregularidad del C.Wirsung • Estenosis del C. Wirsung • Dilatación Dilataciónc.c.Wirsung Wirsung • Paredes hiperecogénicas • Colaterales visibles • Cálculos intraductales TMPI Signos ecográficos: Dilatación del • Dilatación delc.c.Wirsung Wirsung • Dilatación de conductos secundarios • Quistes Quistesen encomunicación comunicacióncon conW W • Mucina intracanalicular • Ausencia Ausenciade decalcificaciones calcificaciones • Ausencia de estenosis de conductos Signos ecográficos de malignidad: • Masa parenquimatosa pancreática • Nódulos > 10 mm en pared conductos • Dilatación del C. de Wirsung >10 mm • Tumor quístico > 40 mm TMPI TMPI degenerado Criterios radiológicos Ogawa H et al, Radiology 2008 TMPI degenerado Criterios radiológicos Univariado (benigno/maligno) Wirsung > 6mm Nódulo mural > 5,4 mm (o el mayor > 3 mm) Área de atenuación anormal Ogawa H et al, Radiology 2008 TMPI vs Pancreatitis crónica Papel de la USE-PAAF S E VPP VPN Acc 82% 100% 100% 92% 94% Fernández-Esparrach et al. Hepato-Gastroenterol 2007 Hallazgos citológicos en los TMPI Solé M et al. Cancer 2005 Pseudoquiste pancreático Es realmente un pseudoquiste? Se ha descartado que se trate de un tumor quístico? Mucinoso Seroso Pseudoquiste Pancreatitis (+/-) Incidental Hx Pancreatitis (+) 40-50 a. Mujer >60 a. Cualquiera Unilocular Unilocular Gruesa Multilocular Multiseptado Fina Componente sólido +/- - +/- Comunica con Wirsung +/- - + Mucoide Seroso Turbio Amilasa +/- - ++++ Tinción de mucina ++ - - CEA* ++ +/- +/- Historia Datos demográficos Estructura Pared Contenido Fina Hombre de 78 a. Ex –enolismo PC con varios episodios dolor MEJOR RESECAR UN PSEUDOQUISTE QUE DRENAR UN TUMOR!!! USE-PAAF: Se aspira moco espeso Lesión quística con diferenciación mucinosa Células atípicas Cistoadenocarcinoma Hombre de 58 años Dolor recurrente 1987: CPRE: dilatación W y ramas secundarias quiste que comunica con W Anastomosis yeyuno-quística 1998: TC: quiste 7 cm en la cabeza – pseudoquiste 2001: USE-PAAF: moco, amilasa 42.000 UI/L cirugía: infiltración VMS Abu-Hilal M et al. JOP 2006
