Infección aguda por el VIH. caso 632

INFECCIÓN AGUDA POR EL VIH. CASO 632
Mujer de 22 años, española, sin antecedentes clínicos de interés ni alergias conocidas a medicamentos,
que acude al Servicio de Urgencias con un cuadro de disuria intensa, polaquiuria y dolor lumbar de 24
horas de evolución. Presentaba fiebre de 39,5ºC, hiperemia orofaríngea sin exudados y puño-percusión
renal derecha positiva. El valor de la proteína C reactiva era de 41 mg/L y en el hemograma tenía un
recuento leucocitario de 7,2 x 103/mL con un porcentaje de neutrófilos del 90%. En el sistemático de
orina se detectaban abundantes leucocitos y proteínas en ausencia de nitritos. En el sedimento se
observaban 20-50 leucocitos/campo con presencia de levaduras. Se tomaron hemocultivos y un
urocultivo. Se instauró tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico e ibuprofeno y fue dada de alta con
el diagnóstico de infección urinaria no complicada.
Dos días más tarde la fiebre había remitido, pero vuelve a Urgencias por presentar lesiones
exántemáticas en tronco, extremidades, palmas y plantas junto con lesiones vesiculares en boca y
genitales, con afectación extensa. Los hemocultivos extraídos dos días antes de momento eran negativos,
y en el cultivo de orina crecieron entre 104-105 ufc/mL de Candida albicans. La bioquímica sérica básica
era normal.
La paciente se deriva al Servicio de Dermatología para valoración. En la exploración se palpan múltiples
adenopatías fibroelásticas, rodaderas, generalizadas y el dermatólogo informa que el cuadro simula un
exantema multiforme con sospecha de síndrome mononucleósico. Solicita un nuevo hemograma y una
bioquímica sanguínea, así como una serología de los virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV)
y de las hepatitis B y C. En esta analítica los parámetros bioquímicos continúan sin alteraciones, pero
respecto a la anterior se observa un importante descenso de los leucocitos (2,7 x 103/m/L) y también de
los linfocitos, junto con una activación linfoide moderada y trombocitopenia (103.000/mm3). Todos los
marcadores serológicos solicitados fueron negativos. Se pautan corticoesteroides y se cita a la paciente
en dos semanas, solicitando para entonces nuevas analíticas. Transcurridos los 14 días, el cuadro
dermatológico se había resuelto. Los hemocultivos pedidos en la primera visita fueron negativos y los
parámetros hematológicos y bioquímicos de ese momento se encontraban dentro de la normalidad.
Respecto a los estudios serológicos, no se observó seroconversión respecto a los previos, pero uno de los
estudios adicionales solicitados permitió realizar el diagnóstico etiológico. Asimismo, estudiadas en
paralelo la primera muestra de suero y la segunda se pudo constatar que se trataba de una infección
aguda.
¿Cuál puede ser el agente causal del cuadro que presenta la
paciente?
El cuadro clínico comienza con fiebre elevada en el contexto de una infección urinaria no complicada que
no pudo documentarse microbiológicamente, ya que el recuento de C. albicans encontrado en una mujer
joven y sana previamente hace pensar en una contaminación vaginal. La evolución posterior con
aparición de adenopatías generalizadas y un exantema en tronco, extremidades, palmas y plantas, junto
con la presencia de vesículas en la boca y en los genitales, no es específica de una determinada infección,
y los síntomas pueden ser compartidos por muchos agentes infecciosos, principalmente los que producen
un síndrome mononucleósico. En este caso, los marcadores de infección aguda por VEB y CMV, dos de
los principales virus implicados en este síndrome, fueron negativos. Es reseñable el descenso brusco de
linfocitos y la normalización de los mismos en 14 días. Asimismo, es de destacar las importantes lesiones
oro-genitales, en donde no se descartó microbiológicamente la infección por el virus herpes simple ni la
dermatitis por levaduras. No obstante, la evolución favorable del cuadro dermatológico, solo con la
administración de corticoides, el tiempo de evolución transcurrido y descartada la alergia
medicamentosa, inducen a pensar que puede ser debido al agente etiológico posteriormente detectado.
En la segunda muestra de suero, obtenida con un intervalo de tiempo de 14 días respecto a la primera, no
se observó seroconversión al VEB ni al CMV. Sin embargo, los anticuerpos anti-VIH, una de las
determinaciones adicionales solicitadas, fueron positivos en la prueba de cribado (inmunoensayo que
detecta antígeno p24 de VIH-1 y anticuerpos frente al VIH-1 y VIH-2) y también en la prueba
confirmatoria utilizada, un inmunoensayo en tira o línea (LIA). Este hecho orientó claramente el
diagnóstico. Finalmente, el estudio en paralelo con el primer suero puso de manifiesto que se trataba de
una infección aguda, ya que en esta muestra el inmunoensayo de cribado fue positivo con alta
reactividad, pero la prueba confirmatoria de anticuerpos fue negativa.
¿Cuándo debe sospecharse una infección aguda por el VIH? y ¿cúal
es el diagnóstico microbiológico diferencial?
Suele utilizarse el término “infección precoz o temprana” por el VIH cuando se detecta en los seis meses
posteriores a contraer la infección, mientras que se denomina “infección aguda” cuando aparecen los
síntomas en una infección precoz. Por tanto, es la primera etapa de la infección y se estima que solo el
30-40% de las personas infectadas pueden presentar síntomas clínicos compatibles con un síndrome
retroviral agudo. Las manifestaciones clínicas más características son: fiebre (38-40ºC), faringitis sin
exudado, adenopatías, exantema, mialgias y dolor de cabeza. Una de las más sugestivas de infección por
el VIH es la aparición de úlceras mucocutáneas, generalmente localizadas en la boca y orofarínge,
aunque se han descrito presentaciones de localización genital, principalmente en varones. En el caso
descrito no se descartó la presencia de herpes simple aunque hubiera sido recomendable. No obstante,
es posible que las lesiones pudieran ser debidas al VIH.
En la práctica diaria hay que incluir la determinación de anticuerpos anti-VIH cuando se sospeche un
síndrome mononucléosico. Asimismo, deberían solicitarse anticuerpos frente al VEB, CMV y Toxoplasma
gondii.
Una vez diagnosticada la infección por el VIH es necesario realizar el estudio de otras infecciones de
transmisión sexual, principalmente sífilis, infección por Chlamydia trachomatis y hepatitis B.
¿Qué métodos de diagnóstico microbiológico son los más idóneos
para detectar la infección en esta fase?
En los pacientes que tienen infección aguda sintomática, el tiempo transcurrido desde la exposición al
virus hasta el inicio de los síntomas suele oscilar entre dos y cuatro semanas, aunque es variable (hasta
meses) dependiendo de la vía de transmisión y el inóculo viral. En esta fase es cuando la carga viral es
más elevada y la persona más infectiva, por lo que es muy importante realizar el diagnóstico de la
infección por el VIH, permite prevenir la transmisión. Se ha demostrado que aproximadamente el 50% de
las nuevas infecciones se producen por transmisión del virus en las primeras semanas de la infección.
En la fase aguda, los anticuerpos pueden no ser detectables todavía (período ventana), por lo que es
fundamental conocer las limitaciones de las pruebas microbiológicas empleadas en el diagnóstico.
En la actualidad, el objetivo a conseguir es disminuir el tiempo necesario para realizar el diagnóstico de
la infección por el VIH y por tanto reducir el periodo de transmisión del virus. Como prueba de cribado
coste-efectiva se recomienda realizar un inmunoensayo en sus diversas presentaciones (inmunoensayo
enzimático [ELISA], inmunoquimioluminiscencia [IQL] y otros). Se aconsejan las técnicas de cuarta
generación, que detectan el antígeno p24 de VIH-1 y los anticuerpos frente al VIH-1 y VIH-2 (ensayos
Combo). Permiten detectar la infección entre los 15-20 días posteriores al contagio, aumentando la
sensibilidad respecto a los métodos de tercera generación que sólo detectan anticuerpos y disminuyendo
por tanto la posibilidad de un falso negativo, aunque hay que tener en cuenta que esta circunstancia
puede ocurrir, sobre todo en el periodo ventana. Recientemente se ha comercializado un inmunoensayo
de cuarta generación que identifica separadamente el antígeno p24 de VIH-1 y los anticuerpos frente al
VIH-1 por un lado y VIH-2 por otro; existe también uno que diferencia el antígeno p24 de los anticuerpos
anti-VIH-1 y anti-VIH-2, en este caso juntos, no separados.
Con los algoritmos diagnósticos actuales, si la muestra no es reactiva en la prueba de cribado se
interpretará como negativa y se descartará la infección, excepto si existe alta sospecha de infección
aguda o precoz. En estos casos se deberá investigar el ARN-VIH que detecta el virus circulante y reduce
el tiempo necesario para realizar el diagnóstico a 10-15 días. Generalmente se utilizan las pruebas
comercializadas para efectuar la carga viral.
Si la muestra es reactiva en la prueba de cribado, se repetirá por duplicado y las muestras repetidamente
positivas serán analizadas con un ensayo suplementario que sea capaz de confirmar y diferenciar los
anticuerpos frente al VIH-1 y el VIH-2. Por tanto, todo suero reactivo en la prueba de cribado debe ser
confirmado con una prueba de mayor especificidad, siendo las más empleadas en nuestro medio el
Western-blot y el LIA. Con objeto de simplificar las técnicas de confirmación, aumentar su rapidez y
disminuir el tiempo de respuesta, se ha introducido recientemente una prueba inmunocromatográfica
que diferencia entre el VIH-1 y el VIH-2, con lectura e interpretación automatizadas, y que presenta
buena discriminación de ambos virus, con la ventaja de obtener los resultados en 30 minutos.
Si el inmunoensayo Combo y el de confirmación fuesen discordantes, se realizarán pruebas moleculares
para detectar el ARN viral.
De lo anteriormente expuesto se deduce que la infección aguda se puede diagnosticar mediante la
detección del ARN-VIH en una muestra con un inmunoensayo negativo, o cuando la prueba de cribado
sea positiva pero la confirmatoria sea negativa o indeterminada. No obstante, la prueba de carga viral no
tienen una especificidad alta y pueden dar resultados falsos positivos. Por tanto, en los casos en que se
utilice para el diagnóstico, será válida si el resultado obtenido es elevado, ya que la fase aguda es la
etapa de mayor carga viral, pero si es bajo, habrá que proceder con prudencia y solicitar una nueva
muestra transcurridas una o dos semanas para repetir los estudios serológicos y la carga viral si procede.
En el caso que se describe, si la solicitud de los anticuerpos anti-VIH se hubiera realizado en la primera
muestra, el resultado positivo en el inmunoensayo de cuarta generación con la prueba confirmatoria de
anticuerpos negativa hubiera hecho pensar que la positividad de la prueba de cribado se debía
principalmente a la reactividad del antígeno p24 y que podría tratarse de un periodo ventana, por lo que
la realización de una carga viral hubiera sido el siguiente paso a seguir para realizar el diagnóstico.
¿Es correcto iniciar el tratamiento antirretroviral en esta fase de
la infección?
Como ya se ha comentado, la infección aguda y precoz se asocia con una carga viral elevada y un alto
riesgo de transmisión. La administración del tratamiento en esta fase reduce la carga viral, y por tanto el
riesgo. Por este motivo, se recomienda tratar la infección en esta etapa, fundamentalmente en aquellas
personas cuya pareja sexual sea seronegativa. Asimismo, es recomendable comenzar el tratamiento si los
síntomas son graves y prolongados en el tiempo, ya que parece ser que en estas circunstancias la
enfermedad progresa con mayor rapidez y el tratamiento disminuye la morbilidad y la mortalidad. Por
otra parte, algunos estudios han sugerido que iniciar el tratamiento en la fase precoz de la infección, en
comparación con el iniciado en la fase crónica, puede mejorar la capacidad de las células del sistema
inmunológico para controlar el virus y disminuir el tamaño de los reservorios virales.
Por último, debe tenerse en cuenta que, a excepción de la gestación, situación que siempre requiere
tratamiento, es importante valorar de forma individual el inicio de la terapia antirretroviral y los
fármacos a utilizar, sopesando las ventajas e inconvenientes, ya que una vez iniciada la misma no se
recomienda interrumpirla.
Bibliografía
1. Aguilera Guirao A, Álvarez Estevez M, García García F, et al. Diagnóstico microbiológico de la
infección por el VIH. 6a. García García F (Coordinador). Procedimientos en Microbiología Clínica.
Sociedad Española de Microbiología Clínica (SEIMC). 2014.
2. Mor O, Mileguir F, Michaeli M, et al. Evaluation of the Bio-Rad Geenius HIV 1/2 assay for confirmation
of HIV infection. Clin. Microbiol. 2014; 52: 2677-9.
Caso descrito y discutido por:
Isabel García Bermejo
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario de Getafe
Getafe. Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Virus de la inmunodeficiencia humana, VIH.