consentimiento expreso - Ayuntamiento de Esparragosa de la Serena

CONSENTIMIENTO EXPRESO
(Aportar FOTOCOPIA del DNI)
Yo Dª/D.......................................................................................................................................,
con D.N.I nº …..........................., doy mi consentimiento para que el Ayuntamiento de Esparragosa
de la Serena consulte los datos de:
(Marcar con un “X” lo que corresponda)
□Discapacidad
□INSS (Consulta de las prestaciones del Registro de Prestaciones Sociales Públicas, Incapacidad
Temporal y Maternidad)
□EDUCACIÓN (Consulta condición de becado)
□EDUCACIÓN (Consulta de títulos NO Universitarios)
□EDUCACIÓN (Consulta de títulos Universitarios)
□IMSERSO
□SEPE (Demandante de Empleo a fecha ___/___/_____)
□SEPE (Importe de Prestación de desempleo a fecha actual)
□SEPE (Importe de Prestación de desempleo percibidos del ___/___/_____ a ___/___/______)
□TGSS (Estar al Corriente de Pago con la Seguridad Social)
□TGSS (Situación laboral a fecha ___/____/______)
□Consulta inexistencia ANTECEDENTES DELITOS SEXUALES
Así mismo, autorizo al Órgano competente para resolver, de acuerdo a lo establecido en el PLAN
LOCAL DE EMPLEO (http://www.esparragosadelaserena.es/repositorio/20160613091018.pdf),
para obtener directamente y/o por medios telemáticos la información/los datos necesarios para la
resolución de esta Solicitud.
NOTA: Se entenderá que no autoriza para la obtención de los datos necesarios si no se
cumplimenta correctamente este apartado, dando lugar a la obligación de aportar la documentación
necesaria para dictar resolución de esta Solicitud.
En Esparragosa de la Serena, a ______ de ______________ de _________.
Fdo: __________________________
NORMATIVA APLICABLE:
*LOPD: Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
*Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.
*Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos.
*Real Decreto 1671/2009, de 6 de noviembre, por el que se desarrolla parcialmente la Ley 11/2007, de 22 de junio, de
acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos.