Instalación Interna Parcial (por triplicado)

CERTIFICADO INSTALACIÓN INTERNA PARCIAL O SIN RED HABILITADA
Form-005
Legajo N°:
Nueva
Ampliación
Fecha:
Modificación
INSTALADOR:
Quien suscribe, Sr
Matrícula N°
Cat
comiciliado en la calle
N°
de la
Localidad de
Teléfono N°
perteneciente a la firma Instaladora
,solicita la INSPECCIÓN
PARCIAL de los tramos que a continuación se detallan identificados en el plano adjunto:
TRAMO
TRAMO
Declaro bajo juramento que las instalaciones han sido ejecutadas en un todo de acuerdo a las Disposiciones y Normas Mínimas para la Ejecución deInstalaciones
Domiciliarias de Gas, no acusando pérdidas a la presión de prueba exigida en el apartado "Para Uso de Gas Nea S.A." y controlado el buenfuncionamiento de las
ventilaciones de los distintos artefactos, como así también todos los materiales utilizados en la obra están homologados, indicándose su número de matrícula en el
plano de la instalación.
Por la presente me hago responsable de los trabajos ejecutados, conforme a las prescripciones del Código Civil, como así también de todo reclamo por los mismos
comprometiéndome a repararlos de inmediato y a mi exclusivocargo. Asimismo, me responsabilizo por todos los daños y perjuicios provenientes de accidentes que
ocurran en las instalaciones por defectos odeficieciencias de los trabajos realizados. Me notifico por la presente que el posterior suministro de gas a la instalación
por parte de GAS NEA S.A. no medesliga de la responsabilidad asumida por los trabajos ejecutados.
CLIENTE:
Tipo:
Residencial
Comercial
Industrial
Apellido:
Nombres:
Partido:
Localidad:
Calle
N°
Entre
Actividad:
C.P.
P iso:
y
Depto:
Tel:
Barrio:
CUIT
RI
DNI
CF
RNI
EX
Ing. Brutos Anterior:
r
Ing. Brutos Nuevo:
Trabajos a realiza
Obra:
En construcción
Construida
Cañerías:
Nuevas
Existentes
Red:
ø
Acometida
ø
Longitud
Croquis de ubicación
Acotar distancia desde el servicio hasta la línea
municipal de entre calles.
Fecha
Calle
Firma del Instalador
Calle
Servicio proyectado por calle:
N°
(aproximado)
Firma del Propietario
Nuevo Usado Tipo de artefactoMarca
Detalle de Artefactos y Consumos a colocar
Ubicación
Aprob.
Calorías / hora
Cant.
Piso
Depto
Si No
unitario
total
Matricula de
aprobación
DISTRIBUIDORA:
Futuro servicio:
Completo PE
Emp/Perf.: PE
El que suscribe inspector
Perforar: PE
Con Gas: PE
en representación de GAS NEA S.A. y perteneciente al Centro del
Gas
ha comprobado en el día de la fecha la instalación de referencia, restando la
presentación de la INSPECCIÓN FINAL de la Obra.
Fecha
Parcial rechazada
Firma Inspector
Datos a cumplimentar por el Matriculado:
Por medio de la presente se informa a la Distribuidora que las observaciones realizadas oportunamente, fueron solucionadas solicitando
una nueva inspección.
Firma Instalador
Fecha
Firma Inspector