Formato Formulario N° 1912

F1912
FOLIO
Declaración Jurada anual sobre retenciones de impuesto adicional y sobre rentas o cantidades pagadas, distribuidas, retiradas, remesadas, abonadas en cuenta o puestas a disposición de personas sin domicilio ni residencia en Chile.
Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
ROL ÚNICO TRIBUTARIO
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO POSTAL
COMUNA
CORREO ELECTRÓNICO
FAX
TELÉFONO
Sección B: DATOS DE LOS INFORMADOS (BENEFICIARIOS DE LAS RENTAS O CANTIDADES)
ANTECEDENTES DEL BENEFICIARIO EFECTIVO DE LA RENTA O CANTIDAD
INVARIABILIDAD TRIBUTARIA DL
N°600/74
RUT Y DV
Código Tipo Jurídico del
Beneficiario
Nº
Razón Social o Apellidos del
Beneficiario
C2
C1
Nombre de pila del
Beneficiario
C3
Código País de
Residencia
C4
Número de Identificación
Tributaria (Tax–ID)
C5
DOMICILIO BENEFICIARIO DE LA RENTA
Fecha de Nacimiento
(dd/mm/aaaa)
C6
C7
Código Tipo de Relación
RUT
DV
Código Tipo de
Domicilio
Nombre de Calle
Número de Casa, Depto.
u Oficina
Ciudad
Acogido a
Invariabilidad
Fecha contrato IE
(dd/mm/aaaa)
C8
C9
C10
C11
C12
C13
C14
C15
C16
CONTINUACIÓN Sección B: DATOS DE LOS INFORMADOS (BENEFICIARIOS DE LAS RENTAS O CANTIDADES)
ANTECEDENTES DE LA RENTA O CANTIDAD
DATOS SEGÚN FORMULARIO N° 50
Tipo de Renta
o Cantidad
Informada
Operación de
Crédito de
agencias o EP en
el exterior
C17
C18
Código Base Imponible Monto Base Imponible o
F50
Renta Exenta $
C19
C20
Tasa Informada (%)
DATOS DEL PAGO DE LA RENTA O CANTIDAD Y CONTABILIZACIÓN
Monto Impuesto Pagado Fecha de Presentación
$
F50 (dd/mm/aaaa)
C21
C22
C23
CONVENIOS PARA EVITAR LA DOBLE TRIBUTACIÓN INTERNACIONAL
N° de Folio F50
Fecha de Pago, Distribución,
Retiro, Remesa, Abono en
Cuenta o Puesta a Disposición
de la Renta (dd/mm/aaaa)
Código Forma de Pago
Especificación Otras Formas de
Pago
Institución Financiera
Monto Líquido de la
Renta $
Código Moneda en que se
Realizó la Operación
Valor Tipo de Cambio $
Código Tipo de Renta
Convenio
C24
C25
C26
C27
C28
C29
C30
C31
C32
Sección C: CUADRO RESUMEN
Total de Monto Base Imponible
Total de Monto Impuesto Pagado
Rentas o Cantidades con Retención
C41
C42
Total de Monto Líquido de la
Renta
Total de Monto Crédito por
Donaciones al FNR
Total de Monto Crédito por
Donaciones con Fines Culturales
Total de Monto Crédito por
Impuestos Soportados en el
Exterior
Total de Monto Rentas Exentas y
Cantidades sin Retención
Total de Monto Base Imponible
Rentas o Cantidades Liberadas
de Retención por Convenios
C43
C44
C45
C51
C46
C47
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LA EXPRESION FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDIENTE.
RUT REPRESENTANTE
Total de Retenciones sobre
Total de Retenciones
Cantidades inciso tercero Art. 21 Enajenaciones Arts. 10 y 58 N°3
LIR Monto Actualizado
LIR Monto Actualizado
C48
C49
Total de Casos Informados
C50
Fecha de Declaración
Fecha de Certificado de
Beneficiario Efectivo y Residente
Residencia Autoridad Extranjera
Calificado sin EP en Chile
(dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa)
C33
C34
OTROS CRÉDITOS
Monto Crédito por
Donaciones al FNR $
Monto Crédito por
Donaciones con Fines
Culturales $
Monto Crédito por
Impuestos Soportados
en el Exterior $
C35
C36
C37
Retenciones sobre
Retenciones
Cantidades inciso
Enajenaciones Arts. 10 y
tercero Art. 21 LIR Monto
58 N°3 LIR Monto
Actualizado $
Actualizado $
C38
C39
N° Certificado
C40