angina inestable e infarto agudo de miocardio sin

ANGINA INESTABLE E INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Juan Karlo Urrea Zapata
Médico y Cirujano Universidad Libre de Cali, Medicina Interna Hospital
Universitario de San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Médico instructor
A.H.A para cursos BLS – ACLS, N.A.E.M.T – N.A.E.M.S.P para cursos AMLS.
Instructor Centro de Entrenamiento en Emergencias y Urgencias SALAMANDRA
(Bogotá, Cali).
Palabras clave: Síndrome coronario agudo, enfermedad arterial coronaria,
infarto de miocardio, angina inestable.
INTRODUCCIÓN
La angina inestable (AI) y el infarto agudo de miocardio sin elevación del
segmento ST (IAMSSST) representan 2 causas comunes, desde el punto de
vista fisiopatológico, de los síndromes coronarios agudos, con alta
morbimortalidad. El diagnóstico temprano y la estratificación del riesgo de estos
pacientes, permiten al clínico iniciar la aproximación terapéutica e invasiva más
recomendada. Pero dado el “muy” alto arsenal terapéutico con que actualmente
se dispone para su manejo, hace que las guías de recomendación basadas en
evidencia, manejen unos algoritmos interminables, llenos de complejos
esquemas de seguimiento llevando al médico a tener cierta apatía y hasta cierto
punto desentendimiento respecto a este tópico de la cardiología. Para ayudar al
clínico en este desafiante viaje, se busca con esta revisión, dar elementos
actualizados basados en los estudios más recientes y las recomendaciones de
las organizaciones avaladas a nivel mundial, tratando de estandarizar la
evaluación y manejo del paciente con AI/IAMSSST.
DEFINICIÓN
Síndrome coronario agudo (SCA) es el término que abarca una variedad de
síntomas clínicos que resultan de una isquemia miocárdica aguda. Cubre un
amplio espectro de entidades clínicas que incluyen la angina inestable, el infarto
agudo de miocardio sin elevación del ST, el infarto agudo de miocardio con
elevación del ST o el bloqueo nuevo de rama izquierda. Estas entidades
representan un “continuum” que progresan en cuanto a severidad y riesgo de
muerte, con diferencias en su etiología, fisiopatología, presentación y manejo.
La angina de pecho es el síndrome clínico caracterizado por dolor o molestia
torácica generalmente opresivo, ocasionalmente tipo ardor o picada, con o sin
irradiación que se exacerba con el esfuerzo físico o el estrés y puede ceder con
el reposo o la administración de nitratos. La duración es variable pero si excede
los 20 minutos, debe hacer sospechar un infarto de miocardio (2). Paterson y
Morowitz (3) determinaron que hay angina típica si cumple 3 o más de los
siguientes criterios:
ƒ Aparición con el ejercicio
ƒ Duración breve e inicio gradual.
ƒ Localización retroesternal.
ƒ Irradiación a mandíbula, cuello o miembro superior izquierdo.
ƒ Ausencia de otras causas de dolor.
La angina se podría categorizar como una
condición crónica estable o como un síndrome
coronario agudo basándose en el patrón, tiempo y
severidad de los síntomas. Se dice que la angina
es inestable cuando el paciente experimenta
síntomas prolongados en reposo, in crescendo
(evolución progresiva en la intensidad y
presentación de los síntomas en relación con su
capacidad de ejercicio), de reciente comienzo
(menos de 2 meses), postinfarto (en los siguientes
15 días al infarto), y de Prinzmetal (vasoespasmo
coronario) (4).
Algunos pacientes (especialmente mujeres,
ancianos, renales y diabéticos) se pueden
presentar con signos y síntomas clínicos diferentes al dolor, que pueden ser
sugestivos de isquemia: Palpitaciones, disnea, síntomas vagales o
disautonómicos, dolor referido a la mandíbula, espalda o epigastrio (simulando
enfermedad ácido péptica).
La AI y el IAMSSST son síndromes muy relacionados ya que comparten
hallazgos fisiopatológicos y clínicos, diferenciándose específicamente por la
presencia de marcadores bioquímicos séricos de necrosis miocárdica e infarto.
Desde el punto de vista práctico, la presentación clínica y electrocardiográfica en
ambos es similar, por lo que se toman como una sola patología para la
evaluación y manejo inicial, distanciándose con la presencia de elevación de
marcadores cardiacos, lo que confiere aumento en riesgo de mortalidad, e
intervencionismo temprano (5).
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad arterial coronaria es una de las principales causas de muerte
en el mundo. En los Estados Unidos, anualmente hay mas de 5 millones de
visitas al servicio de Urgencias por dolor torácico, de estos se hospitalizan 1
millón por infarto de miocardio. La consulta por dolor torácico constituye el 5%
de las consultas de los servicios de urgencias. De las admisiones hospitalarias
por AI e IAMSSST, 56% eran mayores de 65 años, y 41% eran mujeres.
Aunque parece un número elevado de consultas, esto no es el principal
problema, aún en países con sistemas de emergencia prehospitalaria muy bien
diseñados, los pacientes no buscan ayuda médica cuando se presenta algún
síntoma relacionado con el pecho. Hasta el 53% de los pacientes que arriban al
servicio de urgencias con un síndrome coronario agudo, llegan por sus medios o
lo que es aún peor, 16% llegan manejando su vehículo; el promedio de demora
en la búsqueda de asistencia médica por parte del paciente con síntomas
coronarios es de 2 horas (6). Las razones que dan los pacientes para este
retardo son (5):
ƒ Esperaban que los síntomas fueran más dramáticos.
ƒ Piensan que pese a tener factores de riesgo cardiovascular, esto no
influencia en la presencia de un evento coronario agudo.
ƒ No saben la importancia de la evaluación, manejo e intervenciones
rápidas sobre la mortalidad.
ƒ No desean ser transportados en ambulancias.
ƒ Buscan un consejo previo por parte de la familia o el médico de cabecera
o familiar, antes de ir al servicio de urgencias.
No menos preocupante es la evaluación del servicio de urgencias donde se
considera que los síntomas referidos por el paciente al igual que los factores de
riesgo cardiovascular, no revisten la importancia para continuar un estudio de
diagnóstico diferencial del dolor torácico de origen coronario, siendo enviados a
la casa con infartos de miocardio. Es por esto que la American Heart Association
(AHA) estableció un cuadro (TABLA 1 Y 2), basado en la relación de los signos y
síntomas, antecedentes y hallazgos electrocardiográficos y de marcadores
cardiacos, donde se evalúa el riesgo de tener un evento coronario agudo
secundario a enfermedad coronaria (2).
FISIOPATOLOGÍA
Aunque no es el tema central de esta revisión, en 1986 Ross (7) propuso la
hipótesis sobre la aterogénesis “en respuesta a la injuria”, como
desencadenante de la lesión endotelial con la consiguiente proliferación
subintimal de fibras musculares lisas e inicio del proceso de inflamación que
TABLA 1 Dolor torácico sin elevación del ST: PROBABILIDAD DE ORIGEN ISQUÉMICO
HALLAZGO
Historia
Examen Físico
Electrocardiograma
Marcadores Cardiacos
ALTA PROBABILIDAD
Cualquiera de los
siguientes:
Dolor o molestia
torácica o en MSI como
síntoma principal
presente previamente en
evento anginoso.
Historia de Enfermedad
coronaria conocida o
IAM previo.
Insuficiencia mitral,
hipotensión, diaforesis,
edema pulmonar o
estertores
Desviación del ST nuevo
o presumiblemente
nuevo (≥0,05 mV- 0,5
mm) o inversión onda T
(≥0,2 mV- 2 mm) con
síntomas
Elevación de Troponina
T o I, o de CK-MB
INTERMEDIA
PROBABILIDAD
Ausencia de alta
probabilidad y
cualquiera de los
siguientes:
Dolor o molestia
torácica o en MSI como
síntoma principal.
Edad > 70 A.
Sexo masculino
Diabetes mellitus
Enfermedad vascular
extracardiaca
BAJA PROBABILIDAD
Ausencia de alta e
intermedia probabilidad,
pero puede tener:
Síntomas isquémicos
probables en ausencia
de los anteriores.
Uso reciente de cocaína.
Ondas Q fijas
Anormalidades en
segmento ST u onda T
que son antiguas (ECG
previo)
Dolor torácico
reproducible a la
palpación (OJO: por
exclusión de dx)
Aplanamiento de la onda
T o inversión en
derivaciones con onda R
dominante
ECG normal
Normal
Normal
TABLA 2 Riesgo de muerte o IAM no fatal en pacientes con probabilidad INTERMEDIA O ALTA
ALTO RIESGO
Cualquiera de los siguientes:
RIESGO
INTERMEDIO
Cualquiera de los
siguientes:
Historia
Síntomas isquémicos que se
aumentan en las últimas 48 horas
Características del
dolor
Prolongado, continuo (> 20 min. En
reposo.
Examen Físico
Edema pulmonar por isquemia
Soplo de insuf mitral Nuevo o que
empeora
Hipotensión, bradicardia, taquicardia
Galope S3 o nuevos estertores
Edad mayor 75 años
Descenso ST > 0,5mm en reposo
Nuevo o presumiblemente nuevo
bloqueo de rama
Taquicardia Ventricular sostenida
Elevación de Trop T o I, o de CK-MB
Previo: IAM, enf
arterial periférica,
enfermedad
cerebrovascular,
revascularización
miocárdica, uso
ASA.
Dolor prolongado (>
20min) que resuelve
con reposo
Angina < 20 min que
mejora con reposo o
NT
Edad mayor 70 años
Electrocardiograma
Marcadores Cardiacos
Inversión onda T ≥
2mm o T negativas
antiguas
Q patológicas
Normal
BAJO RIESGO
No es alto o
intermedio y
tiene cualquiera
de los
siguientes:
Angina de
reciente
comienzo (2
sem a 2 meses)
Provocada a
bajo umbral
ECG que no
cambia con el
dolor
Normal
lleva a la ateroesclerosis. El mecanismo etiológico fundamental para los
síndromes coronarios agudos, es la presencia del desbalance entre el aporte y
consumo de oxígeno a la fibra miocárdica. La causa más común del SCA es la
formación del trombo sobre una placa ateroresclerótica preexistente que
presentó una erosión o disrupción. Estas placas vulnerables característicamente
presentan un centro lipídico grande, con elevadas concentraciones de Factor
Tisular (TF), una cápsula fibrosa delgada y una gran actividad inflamatoria
dentro de ella. Cuando ocurre una lesión endotelial sobre la placa, se expone el
tejido conectivo subendotelial, partículas de LDL oxidadas, células espumosas,
permitiendo la adhesión plaquetaria y formando un trombo en la luz del vaso.
Una vez activadas las plaquetas (por colágeno, tromboxano A2, trombina,
adenosín difosfato – ADP, y epinefrina), se inicia una cadena compleja de
eventos que llevan a la expresión y activación en la superficie plaquetaria de los
receptores para glicoproteínas IIb/IIIa, permitiendo que el fibrinógeno una a las
plaquetas a través de puentes formados por 2 GP IIb/IIIa y un fibrinógeno;
formando así una telaraña hemostática que propaga el trombo en la luz,
comportándose de una manera parcial (AI) o totalmente oclusivo (IAM).
En la formación de esta cascada de eventos, algunas plaquetas adheridas
entre sí, pero que no se fijan al trombo principal, pueden migrar a través de la luz
que queda en el vaso parcialmente ocluido originando pequeñas oclusiones
distales (microémbolos – microinfartos), lo que origina las elevaciones de los
marcadores cardiacos en el IAMSSST que se observan cuando no ocurre un
infarto por oclusión de un vaso epicárdico (IAM con elevación del ST). Es por
esto que el síndrome clínico de la AI/IAMSSST causado básicamente por la
formación de un trombo no oclusivo, se beneficia del régimen de tratamiento
basado en agentes antitrombóticos y antiplaquetarios (7,8,9).
Otras causas menos comunes de AI/IAMSSST incluyen (10):
ƒ Obstrucción dinámica por espasmo de las arterias coronarias.
ƒ Obstrucción mecánica progresiva visto en las placas ateroescleróticas
severas en ausencia de trombo, o por reestenosis después de
procedimiento coronario percutáneo (Angioplastia).
ƒ Procesos inflamatorios o infecciosos.
ƒ Causas secundarias extrínsecas a los vasos coronarios (puente muscular,
etc).
DIAGNÓSTICO
La evaluación inicial del paciente con sospecha de un evento coronario
agudo, debe iniciar con la estratificación del riesgo para:
1. Cuadro clínico altamente compatible de origen coronario (TABLA 1).
2. Decisión de manejo basado en disminución de eventos en las siguientes 2
semanas (Escala de riesgo de TIMI).
VARIABLES DE PREDICCIÓN PARA EL RIESGO
(TROMBOLISIS EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO)
TIMI
Edad mayor de 65 años
3 ó mas factores de riesgo para enfermedad coronaria
Estenosis coronaria conocida mayor o igual al 50 %
Descenso del ST en el ECG
2 ó mas episodios de angina dentro de la últimas 24 horas
Uso de aspirina los últimos 7 días
Elevación de marcadores cardiacos séricos
Cada uno es 1 punto, siendo la elevación de marcadores cardiacos el
mayor predictor de riesgo (11)
0-2: Bajo riesgo 3-4: riesgo intermedio 5-7: alto riesgo
Riesgo: Eventos cardiovasculares mayores en las 2 semanas
siguientes
Adaptado: Gluckman et al. A simplified approach to the management of Non ST ACS.
JAMA, 2005; 293 (3): 349.
Basado en la evaluación inicial, los pacientes se categorizan en 1 de 4
opciones: Dolor torácico no cardiaco, angina estable crónica, evento coronario
agudo posible, evento coronario agudo definitivo. Estos 2 últimos grupos deben
observarse en el servicio de urgencias o en unidad de cuidado coronario hasta
confirmar el diagnóstico.
La historia clínica y el examen físico juegan un
papel importante, considerando la angina típica como
un dolor opresivo, pobremente localizado, que puede o
no irradiarse (MSI, mandíbula, epigastrio, espalda) que
se reproduce con la actividad y mejora con el reposo o
la nitroglicerina. Puede asociarse de otros síntomas:
Disnea, nausea, vómito, diaforesis, síncope, mareo,
debilidad
generalizada
y
fatiga
(comúnmente
denominados equivalentes anginosos). Debe anotarse
los antecedentes de enfermedad coronaria o IAM
previo, así como los factores de riesgo: Hipertensión,
diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, enfermedad
coronaria prematura en familiares de primer grado
(mujeres menores de 65 años, hombres menores de 55 años). Los hallazgos al
examen físico aunque predicen poco en el diagnóstico diferencial de estas 2
entidades, sirven como ayuda en el compromiso hemodinámico del paciente, así
como en posibles diagnósticos diferenciales. Paciente con signos de disfunción
ventricular izquierda, choque cardiogénico, o insuficiencia mitral aguda,
presentan un alto riesgo de tener un evento coronario agudo y empeora el
pronóstico. La presencia de soplos, déficit de pulso o pulsos periféricos débiles,
pueden significar una enfermedad periférica o cerebrovascular de base, que
apoyaría el diagnóstico de enfermedad coronaria (12).
El electrocardiograma es esencial en el diagnóstico, evaluación del riesgo y
tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo. La AHA/ACC
recomienda tener realizado un ECG en los primeros 10 minutos del arribo al
servicio de urgencias de un paciente con sospecha de dolor torácico, y lo mas
rápidamente posible para cualquier otro paciente con sospecha de evento
coronario agudo (Recom: I NE: C). Para los pacientes con AI/IAMSSST, ciertos
hallazgos electrocardiográficos pueden predecir la presencia de un evento
coronario (2,9,10,11,12):
ƒ Cambios dinámicos del segmento ST mayores o iguales a 0,05 mV- 0,5
mm que se desencadenan con dolor en reposo y mejoran con los
síntomas del paciente.
ƒ Inversión de la onda T en derivaciones precordiales mayor o igual a 0,2
mV- 2 mm (Pronóstico de lesión crítica en la arteria descendente
anterior: Fenómeno de Wellen)
Sin embargo la presencia de un ECG normal no excluye la posibilidad de un
síndrome coronario agudo, y por esto es un examen con baja sensibilidad. En un
estudio de pacientes en unidades coronarias, con dolor torácico y ECG normal,
se encontró que hasta un 3% tenían IAMSSST (Rango entre 1 y 17%) (13).
Los marcadores bioquímicos cardiacos son macromoléculas liberadas a la
circulación periférica cuando ocurre una necrosis miocárdica. Deben ser
tomados a todos los pacientes con sospecha de evento coronario agudo. Los
más ampliamente utilizados son: troponinas, creatin quinasa fracción MB, y
mioglobina. Las troponinas (T-I) son las más recomendadas dada su alta
sensibilidad, pudiendo detectar áreas microscópicas de necrosis, que por otro
lado no podrían haber sido detectadas con la CK-MB, y su especificidad casi
exclusiva del músculo miocárdico. Si no se tiene troponina, la mejor alternativa
es la medición de CK-MB. La medición de mioglobina que es muy altamente
sensible pero poco específica, por ahora no se recomienda como test aislado
sino en asocio a la medición de troponina o CK-MB. Dado el inicio retardado de
la detección de las troponinas y CK-MB, se considera que todo paciente quien
ingrese dentro de las primeras 6 horas de síntomas coronarios sin elevación del
ST, debe tener una repetición medida de estos marcadores, dentro de las 8 a 12
horas después del inicio de los síntomas (Recom: I NE: C). Los pacientes con
alto riesgo en la escala de TIMI o aquellos con marcadores cardiacos positivos,
se benefician de ciertos tratamientos (inhibidor GP IIb/IIIa) y terapia
intervencionista temprana, para reducir la mortalidad ( 9,12,14).
Teniendo la historia clínica, el electrocardiograma y los marcadores
cardiacos, se establece la escala de riesgo TIMI propuesta por Antman y cols,
para determinar el riesgo de desarrollar muerte, reinfarto, o isquemia recurrente
severa que requiere revascularización en las siguientes 2 semanas al evento
actual. El riesgo se incrementa de acuerdo a la suma de las variables (7 en total)
yendo de un 5 a un 41% en la probabilidad de desarrollar estos desenlaces. Esta
escala se validó desde el estudio TIMI 11B, TACTICS TIMI 18, ESSENCE y
PRISM PLUS (2,15,16,17). Con la estratificación del riesgo según TIMI score,
los pacientes con riesgo bajo o intermedio (con marcadores séricos negativos),
se benefician de estudios intrahospitalarios o extrahospitalarios (de acuerdo al
riesgo establecido: menores 1-2 TIMI pueden hacerse de manera ambulatoria)
de pruebas de detección de isquemia (Perfusión con isonitrilos, prueba de
esfuerzo, ECO estrés con dobutamina). Para los pacientes con TIMI score
mayor de 4 (o troponina positiva), se consideran que deben hospitalizarse en
unidad de coronarios, iniciar heparinas de bajo peso molecular, inicio de
inhibidor GP IIb/IIIa e intervencionismo temprano (primeras 48 horas:
Procedimiento coronario percutáneo) (2,12,14,15,16).
TRATAMIENTO
El manejo de la AI/IAMSSST se centra en el manejo inmediato de la isquemia
miocárdica y la prevención de desenlaces adversos. El manejo farmacológico se
divide en tres categorías: Agentes antiisquémicos, antiplaquetarios y
antitrombóticos. Los tratamientos invasivos incluyen revascularización con
procedimientos coronarios percutáneos (PCI) o cirugía de bypass coronario
(CABG). El manejo estándar para AI/IAMSSST comúnmente incluye: Oxígeno,
aspirina, nitratos, morfina, betabloqueadores y heparina. En años recientes se
ha avanzado de manera importante en los eventos trombóticos per se y en la
fisiopatología del SCA. Como resultado las estrategias de manejo actuales se
basan en la apropiada utilización de “nuevos” agentes farmacológicos con
potente actividad antiplaquetaria, incluyendo inhibidores del ADP plaquetario y
de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa. También se ha evaluado la utilización
de las heparinas de bajo peso molecular en el evento coronario agudo y
adicionalmente se ha creado un gran interés sobre el beneficio potencial de la
estrategia invasiva temprana en el pronóstico del SCA.
Terapia antiisquémica
Buscan reducir la demanda de oxígeno o suplir su falencia.
ƒ
OXÍGENO: Teóricamente el suplemento de oxígeno mejora las demandas de
un músculo isquémico, pero en la práctica esto no se ha podido comprobar,
demostrándose que no ha logrado disminuir la morbimortalidad en el evento
coronario agudo. Como resultado la AHA/ACC recomienda oxígeno
suplementario (generalmente cánula nasal a 2 lt/min) para los pacientes que
presentan disnea o cianosis, buscando mantener una saturación arterial de
oxígeno por encima de 90%. Debe mantenerse mientras persista la
hipoxemia, disnea o al menos durante las primeras 6 horas del evento
Recom: I NE: C)
ƒ
ƒ
ƒ
NITRATOS: Aunque no han demostrado su efecto sobre la mortalidad en los
pacientes con AI/IAMSSST, se recomiendan basados en los principios
fisiopatológicos y observaciones clínicas no controladas (18). Su efecto es
dilatador sobre la arterias coronarias, venodilatador que disminuye la tensión
sistólica ventricular al disminuir la precarga lo que lleva a disminuir el
consumo miocárdico de oxígeno, tiene también una modesta disminución en
la postcarga. Esta disminución en el consumo miocárdico de oxígeno se
pierde por la taquicardia refleja que se presenta y que se previene con la
administración de un betabloqueador. La AHA/ACC recomienda utilizar
nitroglicerina (Recom: I NE: C) inicialmente una dosis de 0,4 mg (5 mg
sublinguales) cada 5 minutos por un total de 3 dosis, al cabo de los cuales si
no hay mejoría en el dolor, se pasa al manejo IV con nitroglicerina iniciando
0,25mcg/kg/min (hasta 100 mcg/min) por 24 a 48 horas principalmente en
paciente que experimentan dolor isquémico recurrente, hipertensión, o signos
de falla cardiaca, y retiro progresivo de la medicación cuando se presenta
mejoría clínica, se presenta disminución de la TAS por debajo de 90 mmHg,
disminuye mas de un 30% la TAM en presencia de hipertensión arterial o
disminuye 10% en pacientes normotensos. La taquifilaxis se presenta cuando
se incrementan las dosis y no mejoran los síntomas. Esta contraindicado o
debe tenerse extrema precaución su uso en casos de sospecha de infarto de
ventrículo derecho o TAS por debajo de 90 mmHg, la presencia de
taquicardia (mayor de 100 lpm) o bradicardia (menor de 50 lpm), uso de
vardenafil o sildenafil las últimas 24 hr o tadalafil dentro de las 48 horas
previas (Recom: III NE: A).
MORFINA: Su uso se basa en sus propiedades analgésicas y ansiolíticas.
También tiene efectos hemodinámicas incluyendo venodilatación,
disminución en la frecuencia cardiaca y tensión arterial; aunque no hay
ningún estudio que evalúe su impacto en la isquemia o el pronóstico. La
AHA/ACC recomienda el uso de morfina sulfato IV cuando el dolor anginoso
no mejora con nitratos o cuando se presentan signos de congestión pulmonar
o gran ansiedad (Recom: I NE: C). Los efectos adversos incluyen
hipotensión, nausea, vómito y depresión respiratoria.
BETABLOQUEADORES: Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno
por su efecto cronotrópico e inotrópico negativo. Esto aumenta la diástole
que a su vez permite una mejor presión de perfusión coronaria. Estos
medicamentos también producen una inhibición competitiva de las
catecolaminas circulantes en los receptores de membrana betaadrenérgicos.
Aunque la evidencia sobre el beneficio de los betabloqueadores en infarto de
miocardio, angina estable y falla cardiaca esta establecida, no hay realmente
estudios adecuados que avalen su uso en la angina inestable y por lo tanto,
su recomendación se basa en la extrapolación de resultados. La visión
general de pequeños estudios concluyen que su beneficio en reducción del
riesgo de progresión de angina inestable a infarto de miocardio es del 13%
(19). La AHA/ACC recomienda que los betabloqueadores deben iniciarse
temprano en AI/IAMSSST en ausencia de contraindicaciones (Recom: I NE:
B). Todos los pacientes que ingresen con dolor torácico de posible origen
isquémico, deben recibir una dosis de carga IV buscando una reducción meta
de la frecuencia cardiaca hasta 50 – 60 lpm, posterior a esto se escalona el
tratamiento a medicación oral (TABLA 3).
TABLA 3 Antagonistas del receptor β-1 selectivos
MEDICAMENTO DOSIS DE CARGA
DOSIS DE MANTENIMIENTO
25-50 mg VO 15 min después
5 mg IV c/5 min x 3 dosis
METOPROLOL
de carga y luego c/6 hr.
Titular 0,05 mg/kg/min IV c/100,5 mg/kg IV en 2-5 min
ESMOLOL
15 min hasta dosis máxima de
0,3 mg/kg/min
50-100 mg VO 1 a 2 hr post
5 mg IV c/5 min x 2 dosis
ATENOLOL
carga y luego 1 c/día
Las contraindicaciones para el uso de betabloqueadores incluyen: bradicardia
(Fc < 60 lpm), hipotensión, falla cardiaca descompensada y bloqueo en la
conducción (Bloqueo AV grado I con PR > 240 mseg, cualquier forma de
bloqueo AV grado II o III). La hiperreactividad bronquial es una contraindicación
relativa.
ƒ CALCIOANTAGONISTAS: Se clasifican en 2 grupos, dihidropiridínicos
(Nifedipina, amlodipino) y no dihidropiridínicos (Verapamilo, diltiazem).
Los primeros ejercen un efecto primordialmente sobre la musculatura lisa
periférica, mientras que los segundos tienen efectos cardiacos incluyendo
depresión de la contractilidad miocárdica, frecuencia cardiaca y
conducción sobre el nodo atrioventricular. La mayoría de los estudios en
esta clase de medicamentos, se centran en la nifedipina (2,20)
encontrando efectos deletéreos de su uso en la presencia de SCA (Caída
brusca de la tensión arterial con taquicardia refleja: robo coronario). Es
por esto que la AHA/ACC no recomienda el uso de calcioantagonistas
dihidropiridínicos de liberación rápida (nifedipino 10 mg) (Recom: III NE:
A), a menos que se administre concomitante con un betabloqueador
(Recom: IIb NE: B).
Con los no dihidropiridínicos, no se han encontrado efectos adversos
relacionados con su uso, mostrando una tendencia a la reducción en la
morbimortalidad en presencia de SCA (2,21). Sin embargo mucha de la
evidencia a favor se basa en el control de los síntomas (dolor),
comparándose los resultados con los obtenidos por los betabloqueadores
(22). Basados en la evidencia actual la AHA/ACC recomienda el uso de
calcioantagonistas no dihidropiridínicos a los pacientes con isquemia
recurrente o persistente si el betabloqueador esta contraindicado y no hay
disfunción ventricular izquierda severa (Recom: I NE: B). La
administración oral de calcioantagonistas de liberación lenta (Nifedipino
ƒ
OROS) podría también considerarse para isquemia recurrente refractaria
a betabloqueadores o nitratos (Recom: IIa NE: C).
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA:
Muchos estudios aleatorizados han demostrado su beneficio en presencia
de SCA (23,24,25,26). Básicamente en presencia de disfunción
ventricular izquierda o diabetes, o en pacientes con alto riesgo para
enfermedad coronaria con función cardiaca normal. Por esto la AHA/ACC
recomienda iniciar siempre IECA a pacientes con SCA (AI/IAMSSST) en
presencia de signos de disfunción cardiaca (falla) y/o diabetes,
especialmente en presencia de hipertensión arterial después de
tratamiento con nitratos y betabloqueadores (Recom: I NE: B). También
debe considerarse IECA para todos los pacientes que han presentado un
SCA (Recom: IIa NE: B). Generalmente se inician en las primeras 24 hr
del ingreso al servicio de urgencias.
Terapia Antiplaquetaria
Estos agentes disminuyen la formación y propagación del trombo intracoronario
por diversos mecanismos que bloquean la activación y agregación plaquetaria.
ƒ
ƒ
ASPIRINA: El ácido acetil salicílico (ASA) disminuye la activación y
agregación plaquetaria por inhibición irreversible de la ciclooxigenasa 1
(COX-1) plaquetaria, la cual a su vez reduce la formación de tromboxano
A2 (TxA2). Es vasta la evidencia de la eficacia y seguridad del ASA en la
presencia de SCA (2,27,28,29,30,31). Un metanálisis (2) de 4 estudios
aleatorizados comparando ASA con placebo en AI/IAMSSST demostró
una reducción del 49% en el riesgo relativo del desenlace compuesto en
muerte o infarto de miocardio, extendiéndose esta protección hasta por 1
a 2 años. Por esto todos los pacientes con SCA sospechado o
confirmado, sin contraindicaciones para su uso (alergia conocida,
sangrado digestivo activo, HTA no controlada severa, enfermedad
acidopéptica activa), la AHA/ACC recomienda iniciar tan pronto como sea
posible el ASA (160-325 mg de presentación sin cubrimiento entérico,
masticada para mejorar la biodisponibilidad) y mantenerla indefinidamente
(75 – 325 mg por día por vía oral) en aquellos con enfermedad coronaria
conocida (Recom: I NE: A). En pacientes con contraindicaciones para su
uso, se recomienda reemplazar por clopidogrel (ver mas adelante)(32).
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ADP: El clopidogrel
(próximamente el prasugrel) y la ticlopidina son tienopiridinas que
antagonizan no competitivamente el receptor de adenosin difosfato
plaquetario, ejerciendo un efecto inhibitorio en la activación y agregación
plaquetaria. Diferente al ASA que tiene un inicio de acción rápido, estos
tienen un perfil farmacocinético mas largo y por lo tanto pueden tomar
varios días que se presente el efecto antiplaquetario completo, si no se
dan en dosis de carga (300mg). El clopidogrel es el fármaco más seguro y
ƒ
recomendado en esta familia de medicamentos, por su perfil de seguridad
y pocos efectos adversos (comparado con ticlopidina). Su eficacia y
seguridad han sido comparadas con ASA, en prevención secundaria de
eventos cardiovasculares, al punto se recomendarse su uso como
alternativa a la aspirina en casos de contraindicaciones para ASA
(Recom: I NE: A). Estudios mas recientes (33,34,35,36,37,38,39,40) han
aportado datos a favor del uso asociado a ASA en todos los pacientes
con SCA de tipo AI/IAMSSST.
La AHA/ACC recomiendan el uso rutinario de clopidogrel asociado a ASA
en pacientes que ingresan por AI/IAMSSST que se manejan con terapia
de intervencionismo temprano o solo de manejo médico y que no están
en alto riesgo de sangrado (Recom: I NE: A). el clopidogrel debe
mantenerse por al menos 1 mes (Recom: I NE: A) y continuarse por al
menos 9 meses (Recom: I NE: B). Mas allá de este periodo de tiempo, en
pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria, no se demostró que
su asociación con ASA tuviera algún beneficio (41).
En pacientes de alto riesgo de enfermedad coronaria, se ha discutido el
momento de inicio de la dosis de carga de clopidogrel (300mg VO),
derivándose en una recomendación I NE: B, que para pacientes con
AI/IAMSSST de alto riesgo (TIMI mayor de 4 o troponina positiva) que
serán llevados en las siguientes 24 a 36 horas a cateterismo cardiaco, no
se de la dosis de carga y mas bien posterior a conocer la anatomía
coronaria y establecer que no se necesita revascularización por
procedimiento quirúrgico, previo a la intervención del vaso
(angioplastia/STENT) se ordene la dosis de carga requerida (300-600mg).
INHIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa: La activación del receptor
de la integrina GP IIb/IIIa lleva a la agregación de moléculas circulantes
de fibrinógeno, reclutando las plaquetas (vía final de la agregación
plaquetaria). Con esto se ha propuesto la utilización de fármacos que
bloqueen
esta
vía
final,
para
el
manejo
del
SCA
(42,43,44,45,46,47,48,49). Basado en la evidencia disponible, los
inhibidores de GP IIb/IIIa tienen un beneficio sustancial para los pacientes
que se presentan con AI/IAMSSST quienes reciben manejo con
procedimiento de intervencionismo percutáneo (PCI) temprano por TIMI
alto o troponina positiva. No es así su beneficio en pacientes con PCI
programada electivamente.
La AHA/ACC recomienda la administración de de un inhibidor GP IIb/IIIa,
asociado a ASA y heparina a pacientes con AI/IAMSSST en que se
planee llevar a procedimiento percutáneo coronario (Recom: I NE: A). Uso
de tirofibán y eptifibatide en pacientes con angina inestable de alto riesgo
que van a ser sometidos a cateterismo y angiopastia o con evidencia
angiográfica de trombo post o preintervencionismo o inminencia de
oclusión (Recom: I NE: A). El tratamiento debe ser adicional al uso de
ASA, heparina (Recom: II NE: A) o ASA, heparina, clopidogrel (Recom: II
NE: B). No se debe administrar Abxicibad cuando no se planea realizar
intervencionismo (Recom: III NE: A). En pacientes con IAMSSST
(troponina positiva), el uso de Abxicibad (0,25 mg/kg Bolo seguido por
0.125 µg/kg/min , máximo 10 µg/min) en infusión de 12 horas mas
heparina y clopidogrel 600 mg, previo a PCI, demostró reducir el riesgo de
eventos adversos (50). El momento del inicio de estos medicamentos,
aún no esta totalmente establecido, pero se considera que los pacientes
de alto riesgo (TIMI, troponina positiva) en los que se planea
intervencionismo, el agente elegido se inicia en las horas previas al
procedimiento (en el laboratorio de cateterismo).
Trombolisis
Muchos estudios han demostrado poco beneficio en los desenlaces de los
pacientes con AI/IAMSSST (51,52,53,54) y por el contrario han mostrado
aumento en el riesgo de sangrado e infarto de miocardio. Por esto la AHA/ACC
recomienda no usar terapia fibrinolítica endovenosa en los pacientes con
AI/IAMSSST, a menos que existan indicaciones precisas, como infarto agudo
con elevación del segmento ST, bloqueo completo de rama izquierda nuevo o
presumiblemente nuevo o un infarto agudo de miocardio de cara posterior
(Recom: III NE: A).
Terapia antitrombótica
Los agentes antitrombóticos previenen la propagación del trombo por su efecto
inhibitorio sobre la actividad de la trombina y en otros componentes de la
cascada de la coagulación. La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de
bajo peso molecular (HBPM) bloquean indirectamente la trombina a través del
cofactor antitrombina. Muchos anticoagulantes (Hirudina, bivaluridina) inhiben
directamente la trombina, pero estas aún no han sido aprobadas para su uso y
por lo tanto no se discutirán.
ƒ
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF): Es un glucosaminoglicano
compuesto por cadenas heterogéneas que varían en peso molecular y
actividad anticoagulante. Su efecto esta mediado por la interacción con la
antitrombina III (ATIII), por lo tanto acelera su habilidad para inactivar
enzimas de la coagulación (Factor IIa-trombina, factor Xa, factor IXa). La
HNF tiene una limitación farmacocinética importante dado por la unión a
proteínas plasmáticas y celulares, esto permite una amplia variación de
su efecto anticoagulante entre diferentes individuos. Es por este efecto
impredecible que se debe monitorear periódicamente con la prueba aPTT.
Muchos estudios han mostrado el beneficio de su uso sola (55) o en
combinación con ASA (56,57,58), disminuyendo los desenlaces de infarto
o isquemia, pero han fallado en mostrar reducción en la mortalidad.
La AHA/ACC recomiendan el uso de HNF o HBPM sumado a ASA y
clopidogrel en el manejo de pacientes con AI/IAMSSST (Recom: I NE: A).
ƒ
En caso de heparina, el uso es: Bolo de 60-80 u/kg (Max 5000u) seguido
por mantenimiento de 12-18 u/kg/h con control de aPTT a las 6 horas
para mantener una diferencia con el control de 1,5 a 2,5 veces; esta
terapia se recomienda por 48 horas.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM): Son derivadas de
la HNF en cadenas más pequeñas con diferente peso y actividad
anticoagulante. Comparadas con HNF, son más potentes en la
canalización de la inhibición del factor Xa por la antitrombina III. Por la
poca unión a proteínas, su respuesta en mas predecible y la vida media
mas larga. Por estas ventajas, no necesita monitorizarse con algún
examen de laboratorio. Hay 2 moléculas aprobadas para su uso en
AI/IAMSSST: Enoxaparina y dalteparina.
La mayoría de los estudios están realizados con enoxaparina
(59,60,61,62,63,64,65,66), por lo tanto la AHA/ACC recomienda el uso de
enoxaparina 1mg/kg/dosis cada 12 horas (ClCr > 30 ml/min) o 1mg/kg/día
(ClCr < 30 ml/min) durante la hospitalización (4 a 6 días) de los pacientes
con AI/IAMSSST (Recom: I NE: A). En los casos con alto riesgo de
hemorragias, se recomienda el uso de HNF con control estricto de aPTT.
Estrategia de revascularización temprana versus manejo conservador
Hay gran controversia en este sentido, con estudios mas antiguos que
mostraban beneficio de la estrategia temprana (pero sin la asociación de
inhibidor de GP IIb/IIIa), comparados con mas recientes que esperan con el
manejo completo actual, que el proceso se “enfrie” en 24 a 48 horas, para llevar
los pacientes a procedimiento intervencionista.
A la luz de las recomendaciones actuales, se considera que el manejo invasivo
temprano se reserva para los pacientes con cualquier indicador de alto riesgo
(TIMI mayor de 4, troponina positiva, inestabilidad hemodinámica, arritmias
ventriculares sostenidas o dolor recurrente pese a manejo médico adecuado) y
que no tengan contraindicación para angiografía o revascularización (recom: I
NE: B)(2).
MANEJO EXCLUSIVO DE CUIDADO INTENSIVO (67)
Existen ciertas condiciones donde la decisión terapéutica se basa en el
servicio de cardiología, hemodinamia y cirugía cardiovascular:
ANGINA REFRACTARIA: Se considera cuando existe un manejo farmacológico
óptimo, dado por ASA 100 mg/día, clopidogrel 75 mg/día, aPTT entre 50 – 70
seg, enoxaparina a dosis plenas, nitroglicerina > 2 mcg/kg/min, betabloqueador
con Fc < 60 lpm. Las opciones terapéuticas en estos casos son la colocación del
balón de contrapulsación intraaórtico (Recom: IV NE: B) y la arteriografía
coronaria de urgencia (Recom: I NE: A).
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ANTES DE ALTA (62)
Cuatro factores clínicos principales relativos al riesgo son: función ventricular
izquierda, extensión de la enfermedad coronaria, edad y comorbilidad. Por lo
tanto todos los pacientes necesitan ser evaluados para factores como diabetes,
dislipidemia, tabaquismo, obesidad y además estudio de ecocardiograma
transtorácico. Los pacientes que no fueron llevados a coronariografia, antes del
alta deben evaluarse si presentan isquemia residual con prueba de detección de
isquemia que será indicada de acuerdo a los factores asociados del paciente
(bloqueos de rama, imposibilidad para actividad física, etc).
RECOMENDACIONES AL ALTA (67)
ƒ Explicación del horario de medicaciones, los síntomas de alarma y qué
hacer cuando se presentan.
ƒ Control de factores de riesgo.
ƒ Metas de manejo:
o Modificaciones terapéuticas en el estilo de vida.
o Actividad física dirigida por rehabilitación cardiaca.
o LDL menor de 70 mg/dL, si TGC mayores de 200: Colesterol noHDL menor de 100 mg/dL.
o Una vez cumplida la meta de colesterol, TGC menores a 150
mg/dL.
CONCLUSIONES
Actualmente existe un gran armamentario terapéutico para el manejo de los
pacientes con AI/IAMSSST. Hay gran evidencia científica que recomienda la
estratificación del riesgo en estos pacientes, para definir una conducta que
busque disminuir las complicaciones inherentes a esa hospitalización, y la
morbimortalidad en los siguientes meses o años. Es importante que los médicos
de los servicios de urgencias, así como los especialistas encargados del manejo
de los pacientes con problemas cardiacos (Internista, emergenciólogos), tengan
presente las recomendaciones para el manejo óptimo del SCA. Con seguridad
guiados por esto, se tendrán mejores desenlaces y mayor adherencia por parte
de los pacientes que entienden el beneficio de las opciones terapéuticas
utilizadas.
ALGORITMO BASADO EN EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS
SÍNTOMAS SUGESTIVOS
DE SINDROME
CORONARIO AGUDO
HC Y EXAMEN FISICO
FOCALIZADO:
- Síntomas y tiempo de evolución
- Factores de riesgo
- Comorbilidades, historia familiar
- Signos de falla cardiaca
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL:
- Acceso endovenoso
- Oxígeno, pulsioximetría
- ECG y monitoría electrocardiográfica
- Marcadores cardiacos
ELECTROCARDIOGRAMA
DE 12 DERIVACIONES
PRIMEROS 10 MINUTOS
ECG Normal o
No diagnóstico
Posible
SCA
Elevación del ST o
Bloqueo de rama
izquierda nuevo
Depresión del ST
nuevo > 0,5 mm
Tratamiento médico:
- Aspirina
- NTG, morfina/meperidina
- Considere betabloqueador
Altamente
sugestivo o
definitivo SCA
Definitivo
SCA
Tratamiento médico:
- Aspirina
- Clopidogrel
- HBPM - HNF
- Betabloqueador
- NTG, morfina/meperidina
Considere TEST
no invasivo
SALIDA
Estratificación del riesgo:
- Observación y reevaluación
- ECG seriado y marcadores
cardiacos
- Escala de TIMI
Tratamiento médico:
- Aspirina
- Clopidogrel
- HBPM - HNF
- Betabloqueador
- NTG, morfina/meperidina
Hallazgos de alto riesgo:
- Dolor torácico persistente
- Marcadores cardiacos positivos
- Depresión del ST
- Inestabilidad hemodinámica
- Signos de falla cardiaca
- TV sostenida
- Previo procedimiento de
revascularización (PCI/Bypass)
- TIMI 5 – 7
Sin hallazgos de
alto riesgo o
estable
Hallazgos
bajo riesgo
IAMCST
Hallazgos
Alto riesgo
ANGIOPLASTIA
TEMPRANA
Estrategia invasiva temprana:
- Cateterismo cardiaco dentro de
las 48 horas
- Aspirina, clopidogrel, heparina,
betabloqueador
- Inhibidor GP IIb/IIIa (Puede
darse justo antes de PCI)
Estrategia médica temprana:
- Aspirina, clopidogrel, heparina,
betabloqueador
- Considere Eptifibatide o tirofiban
- Considere cateterismo si hay
inestabilidad o hallazgos de alto
riesgo en la detección de
isquemia
Tomado de Kou V, Nassisi D. Instable Angina and Non-ST-Segment Myocardial
Infarction: An Evidence Based Approach to Management. M Sinai J Med, Jan. 2006
BIBLIOGRAFIA
1. Kozak LJ, Owings MF, Hall MJ. National Hospital Discharge Survey: 2001
Annual summary with detailed diagnosis and procedure data. National Center for
Health Statistics. Vital Health Stat 2004;13:156.
2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update
for the management of patients with unstable angina and non–STsegment
elevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002.
Available
at:
http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.
Accessed February 1, 2005.
3. Pineda M et al. Actualización consenso nacional para el manejo de la angina de
pecho. Rev Col Cardiología, 2000; 8 (Supl. 1): 176 – 232.
4. Braunwald E. Unstable Angina: A classification. Circulation; 1989; 80 (2): 410 –
414.
5. Brown AL, Mann NC, Daya M, et al, for the Rapid Early Action for Coronary
Treatment (REACT) study. Demographic, belief, and situational factors
influencing the decision to utilize emergency medical services among chest pain
patients. Circulation 2000; 102:173–8.
6. Steg PG, Goldberg RJ. Baseline characteristics, management practices and inhospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol 2002;90(4):
358–63.
7. Ross R. The patogenesis of atherosclerosis – An updated. N Eng J Med 1986;
314 (8): 488 – 500.
8. Wasserman E, Shipley N. Atherothrombosis in Acute Coronary Syndromes:
Mechanisms, Markers, and Mediators of Vulnerability. Mount Sinai J Med;
January 1, 2006: 431 – 440.
9. Ayala T, Schulman S. Pathogenesis and early management of Non-ST segment
elevation ACS. Cardiol Clin, 24 (2006): 19 – 35.
10. Springer TA, Cybulsky MI. Traffic signals on endothelium for leukocytes in health,
inflammation, and atherosclerosis. In: Fuster V, Ross R, Topol EJ, editors.
Atherosclerosis and coronary artery disease. Vol. 1. Philadelphia: LippincottRaven; 1996. pp. 511 – 538.
11. Fuster V, Fayad ZA, Badimon JJ. Acute coronary syndromes: biology. Lancet
1999; 353(Suppl 2):SII5 –SII9.
12. Miller et al. Moving from evidence to practice in the care of patients who have
acute coronary syndrome. Cadiol Clin, 24 (2006): 87 – 102.
13. Barger AC, Beeuwkes R III, Lainey LL, Silverman KJ. Hypothesis: vasa vasorum
and neovascularization of human coronary arteries: a possible role in the
pathophysiology of atherosclerosis. N Engl J Med 1984; 310:175 – 177.
14. Tabas J, McNutt E. Treatment of patients with UA/NSTEMI. Emerg Med Clin N
Am, 23 (2005): 1027 – 1042.
15. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable
angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic
decision making. JAMA 2000;284:835–42.
16. [21] Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al. Enoxaparin prevents death
and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial
infarction: results of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 11B trial.
Circulation 1999; 100:1593–601.
17. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients
Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study investigators.
Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable
angina and non-Qwave myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 338:1488–97.
18. Yusuf S, Collins R, MacMahon S, Peto R. Effect of intravenous nitrates on
mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomized trials.
Lancet. 1988;1:1088 –1092.
19. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in
heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin,
and risk factor modification. JAMA 1988; 260(15):2259 – 2263.
20. Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment
of unstable angina in the coronary care unit: findings from the Holland
Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial (HINT). Am J Cardiol 1987;60(2):18A–
25A.
21. Pepine CJ, Faich G, Makuch R. Verapamil use in patients with cardiovascular
disease: an overview of randomized trials. Clin Cardiol 1998; 21(9):633 – 641.
22. Theroux P, Taeymans Y, Morissette D, et al. A randomized study comparing
propranolol and diltiazem in the treatment of unstable angina. J Am Coll Cardiol
1985; 5(3):717 – 722.
23. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial
infarction: systematic overview of individual data from 100,000 patients in
randomized trials. ACE inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.
Circulation 1998; 97(22):2202 – 2212.
24. Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients
with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data
from individual patients. ACE-inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.
Lancet 2000; 355(9215):1575 – 1581.
25. Gustafsson I, Torp-Pedersen C, Kober L, et al. Effect of the angiotensinconverting enzyme inhibitor trandolapril on mortality and morbidity in diabetic
patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction. Trace
Study Group. J Am Coll Cardiol 1999; 34(1):83 – 89.
26. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme
inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart
Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;
342(3):145 – 153.
27. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—I: prevention
of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in
various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ
1994;308(6921):81 – 106.
28. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin
and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC
Group. Lancet 1990; 336(8719):827 – 830.
29. Cairns JA, Gent M, Singer J, et al. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable
angina. Results of a Canadian multicenter trial. N Engl J Med 1985;
313(22):1369 – 1375.
30. Lewis HD Jr, Davis JW, Archibald DG, et al. Protective effects of aspirin against
acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. Results of a
Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1983; 309(7):396 –
403.
31. Theroux P, Ouimet H, McCans J, et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute
unstable angina. N Engl J Med 1988; 319(17):1105 – 1111.
32. Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, et al. Double-blind study of the safety of
clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared
with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: the
Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS).
Circulation 2000; 102(6):624 – 629.
33. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in
patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation. N Engl J
Med 2001; 345(7):494 – 502.
34. Budaj A, Yusuf S, Mehta SR, et al. Benefit of clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes without ST-segment elevation in various risk groups.
Circulation 2002; 106(13):1622 – 1626.
35. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and
aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous
coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358(9281):527 – 533.
36. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Effects of aspirin dose when used alone or
in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes:
observations from the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent
Events (CURE) Study. Circulation 2003; 108(14):1682 – 1627.
37. Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Benefits and risks of the combination of
clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for nonST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable Angina to
Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE) Trial. Circulation 2004; 110(10):1202
– 1208.
38. Pollack CV Jr, Roe MT, Peterson ED. 2002 update to the ACC/AHA guidelines
for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment
elevation myocardial infarction: implications for emergency department practice.
Ann Emerg Med 2003; 41(3):355 – 369.
39. Hongo RH, Ley J, Dick SE, Yee RR. The effect of clopidogrel in combination with
aspirin when given before coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol
2002; 40(2):231 – 237.
40. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, et al. Early and sustained dual oral
antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized
controlled trial. JAMA 2002; 288(19):2411 – 2420.
41. Bhatt et al. Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of
Atherothrombotic Events, CHARISMA Study. NEJM 2006; 354:1706-1717.
42. Comparison of sibrafiban with aspirin for prevention of cardiovascular events
after acute coronary syndromes: a randomized trial. The SYMPHONY
Investigators. Sibrafiban versus aspirin to yield maximum protection from
ischemic heart events postacute coronary syndromes. Lancet 2000;
355(9201):337 – 345.
43. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, et al. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition
with orbofiban in patients with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16)
trial. Circulation 2000; 102(2):149 – 156.
44. O’Neill WW, Serruys P, Knudtson M, et al. Long-term treatment with a platelet
glycoprotein-receptor antagonist after percutaneous coronary revascularization.
EXCITE Trial Investigators. Evaluation of oral xemilofiban in controlling
thrombotic events. N Engl J Med 2000; 342(18):1316 – 1324.
45. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa
receptor in high-risk coronary angioplasty. The EPIC Investigation. N Engl J Med
1994; 330(14):956 – 961.
46. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during
percutaneous coronary revascularization. The EPILOG Investigators. N Engl J
Med 1997; 336(24):1689 – 1696.
47. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess
safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein-IIb/IIIa blockade. The
EPISTENT Investigators. Evaluation of platelet IIb/IIIa inhibitor for stenting.
Lancet 1998; 352(9122):87 – 92.
48. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary
intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;
349(9063):1429 – 1435.
49. Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on complications of
percutaneous coronary intervention: IMPACT-II. Integrilin to Minimise Platelet
Aggregation and Coronary Thrombosis-II. Lancet 1997; 349(9063):1422 – 1428.
50. Kastrati et al. Abciximab in Patients with ACS Undergoing PCI after clopidogrel
Pretreatment, The ISAR-REACT 2 Rabdomizad Trial. JAMA; 2006;295:1531 –
1538.
51. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and
conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial
infarction. Results of the TIMI IIIB trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia.
Circulation 1994; 89(4):1545 – 1556.
52. Baigent C, Collins R, Appleby P, et al. ISIS-2: 10 year survival among patients
with suspected acute myocardial infarction in randomised comparison of
intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither. The ISIS-2 (Second
International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. BMJ
1998;316(7141):1337 – 1343.
53. Bar FW, Verheugt FW, Col J, et al. Thrombolysis in patients with unstable angina
improves the angiographic but not the clinical outcome. Results of UNASEM, a
multicenter, randomized, placebo-controlled, clinical trial with anistreplase.
Circulation 1992; 86(1):131 – 137.
54. Schreiber TL, Rizik D, White C, et al. Randomized trial of thrombolysis versus
heparin in unstable angina. Circulation 1992; 86(5):1407 – 1414.
55. Hirsh J, Warkentin TE, Raschke R, et al. Heparin and low-molecular-weight
heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing considerations,
monitoring, efficacy, and safety. Chest 1998; 114(5 Suppl):489S– 510S.
56. Theroux P, Waters D, Qiu S, et al. Aspirin versus heparin to prevent myocardial
infarction during the acute phase of unstable angina. Circulation 1993; 88(5 Pt
1):2045 – 2048.
57. Cohen M, Adams PC, Parry G, et al. Combination antithrombotic therapy in
unstable rest angina and non-Q-wave infarction in nonprior aspirin users. Primary
end points analysis from the ATACS trial. Antithrombotic Therapy in Acute
Coronary Syndromes Research Group. Circulation 1994;89(1):81 – 88.
58. Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the
incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. A
meta-analysis. JAMA 1996; 276(10):811 – 815.
59. Antman EM, Cohen M, McCabe C, et al. Enoxaparin is superior to unfractionated
heparin for preventing clinical events at 1-year follow-up of TIMI 11B and
ESSENCE. Eur Heart J 2002; 23(4):308 – 314.
60. Antman EM, Cohen M, Radley D, et al. Assessment of the treatment effect of
enoxaparin for unstable angina/non-Qwave myocardial infarction. TIMI 11BESSENCE metaanalysis. Circulation 1999; 100(15):1602 – 1608.
61. Collet JP, Montalescot G, Lison L, et al. Percutaneous coronary intervention after
subcutaneous enoxaparin pretreatment in patients with unstable angina pectoris.
Circulation 2001; 103(5):658 – 663.
62. Kereiakes DJ, Grines C, Fry E, et al. Enoxaparin and abciximab adjunctive
pharmacotherapy during percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol
2001; 13(4):272 – 278.
63. Cohen M, Theroux P, Borzak S, et al. Randomized double-blind safety study of
enoxaparin versus unfractionated heparin in patients with non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes treated with tirofiban and aspirin: the
ACUTE II study. The Antithrombotic Combination Using Tirofiban and
Enoxaparin. Am Heart J 2002; 144(3):470 – 477.
64. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. Enoxaparin versus unfractionated
heparin in patients treated with tirofiban, aspirin and an early conservative initial
management strategy: results from the A phase of the A-to-Z trial. Eur Heart J
2004; 25(19):1688 – 1694.
65. Goodman SG, Fitchett D, Armstrong PW, et al. Integrilin and Enoxaparin
Randomized Assessment of Acute Coronary Syndrome Treatment (INTERACT)
Trial Investigators. Randomized evaluation of the safety and efficacy of
enoxaparin versus unfractionated heparin in high-risk patients with non-STsegment elevation acute coronary syndromes receiving the glycoprotein IIb/IIIa
inhibitor eptifibatide. Circulation 2003; 107(2):238 – 244.
66. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, et al. Safety and efficacy of enoxaparin vs
unfractionated heparin in patients with non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes who receive tirofiban and aspirin: a randomized controlled trial. JAMA
2004; 292(1):55 – 64.
67. Bohorquez y colaboradores. Síndrome coronario agudo, Angina Inestable e
Infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del ST. Guías de Práctica Clínica,
CARDIOLOGÍA, Edit. CEJA. 2003; 105 – 125.