INFLUENCIA DE ESTIMULOS AMBIENTALES EN LAS CRISIS

INFLUENCIA DE ESTIMULOS AMBIENTALES EN LAS CRISIS DIENCEFALICAS:
INTRODUCCION
Paciente de 14 años ingresado en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario del Niño
Jesús por politraumatismo, tras ser atropellado por un turismo cuando iba en bicicleta.
A su ingreso, se conecta ventilación mecánica y se mantiene sedoanalgesia. Se realiza TAC observándose
hemorragia subaracnoidea. A pesar de mantener sedación a dosis bajas, el paciente no presenta
movimientos espontáneos, ni ante estímulos dolorosos.
Se monitorizó la PIC durante 4 días, retirando el catéter intracraneal al presentar presión de perfusión
cerebral y PIC normales. Se retira sedoanalgesia al quinto día del ingreso para proceder a la extubación.
Desde dicha retirada se observa hipertonía generalizada, con flexión de MMSS, sin contacto con el
medio, aunque presentando apertura ocular espontánea. Desde el noveno día presenta crisis diencefálicas,
también conocidas como crisis disautonómicas, tormenta paroxística simpática, epilepsia diencefálica o
ataques hipotalámicos.
Son episodios de disfunción autonómica y alteraciones posturales, paroxísticas, que se producen en el
contexto de una afectación cerebral grave. Son de etiopatogenia desconocida, normalmente atribuida a la
interrupción del control cortical sobre el diencéfalo. Su aparición es frecuente en pacientes jóvenes con
TCE grave, hidrocefalia, agenesia de cuerpo calloso, tumores diencefálicos y supraselares.
Son episodios de aparición brusca, sin desencadenante previo en la fase de mejoría de la afectación
neurológica de duración variable. Su diagnostico es clínico. Su presencia empeora el pronóstico del TCE
grave y su evolución incierta
Los síntomas son:
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Disfunción autonómica: crisis de taquicardia, taquipnea, hiperhidrosis, hipertensión
arterial, hipertermia, midriasis, enrojecimiento cutáneo.
Contracciones musculares (opistótonos, posturas de descerebración)
El tratamiento es eficaz cuando se trata la causa:
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Reducción o eliminación de los estimulos desencadenantes.
Múltiples drogas con resultados dispares: clorpromazina, bromocriptina, hidralazina,
cloroquina, propanolol, morfina, benzodiacepinas, baclofeno.
Soporte nutricional.
Fisioterapia y rehabilitación.
A los 36 días las crisis se van haciendo menos frecuentes, hasta desaparecer, pero persiste espasticidad
importante, por lo que se administra toxina botulínica en bíceps en dos ocasiones y se inicia tratamiento
con clonidina oral. El tratamiento farmacológico, unido a la ausencia de dichos estímulos, favorecen la
mejoría clínica.
El paciente presenta menor espasticidad, lo que le permite realizar movimientos con un propósito
(rascarse, intentar arrancarse la sng o el pulsioxímetro,..). Presenta apertura ocular durante más tiempo y
fija la mirada, comienza a reconocer a sus familiares y contesta a preguntas sencillas.
OBJETIVOS
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Identificar agentes desencadenantes de las crisis diencefalicas
Minimizar los estimulos nocivos.
Implicar a los padres en los cuidados del paciente y enseñarles a identificar las crisis
disautonómicas.
MATERIAL Y METODOS
El método utilizado para el estudio ha sido observacional y descriptivo.
Para ello recurrimos a la revisión de los registros de Enfermeria, dividiéndolo por patrones de enfermería,
especificando para cada uno de ellos, las actividades de Enfermeria desarrolladas:
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
_Alteración del patrón respiratorio:
Permanece intubado durante 6 días, en los cuales se realizaron las actividades protocolizadas para los
pacientes intubados. Después del destete precisa oxigenoterapia, inicialmente con mascarilla de alto flujo
a 8 litros y después con mascarilla venturi a 40%. Se suspende oxigenoterapia al octavo día de ingreso.
Precisa gafas nasales, a partir del noveno día, coincidiendo con el diagnostico de crisis diencefalicas,
cursando con taquipnea y respiraciones superficiales al inicio de las mismas, y respiraciones mas
profundas al finalizar. Al mes se retira definitivamente el oxigeno.
Se hizo fisioterapia respiratoria, diariamente por turno, durante toda su estancia en nuestra unidad, ya que
debido a la poca movilidad del paciente, acumulaba gran cantidad de secreciones, que no era capaz de
movilizar por si solo.
_ Alteración del patrón hemodinámico:
Desde el primer día del ingreso hasta el cuarto día precisó expansores de la volemia, hemoderivados y
drogas vasoactivas, manteniéndose estable hasta el momento del alta. Las actividades de enfermería
estuvieron encaminadas a mantener la estabilidad hemodinámica del paciente mediante la toma de
constantes vitales, vigilancia de signos hemorrágicos, administración de hemoderivados y control del
balance hidroelectrolítico.
Al hacerse visibles las crisis diencefalicas, comienza con Hta, taquicardia, diaforesis, hipertermia, que
disminuyen en frecuencia tras la reducción de los estimulos ambientales.
_Alteración de la integridad cutánea:
Al ingreso presenta herida inciso-contusa en región frontal derecha, herida incisa en mentón, contusión y
erosiones en tórax y hombro derecho, herida penetrante profunda en cara interna del brazo derecho y
deformidad e inflamación a nivel del tercio distal de fémur derecho. Se evidencia fractura de fémur
radiológicamente, y se realiza fijación quirúrgica y colocación de yeso.
Las heridas evolucionan favorablemente, gracias a la planificación de las actividades de enfermería
centradas en la realización de curas diarias, a excepción de una escara en el talón, producida por el yeso.
Para su mejoría y total recuperación se abrió una ventana en la escayola.
Se realizan cambios posturales cada 4 horas y se rehidrata la piel, al menos una vez por turno.
Al 7º día presenta una escara en rodilla izquierda, por el roce con el yeso durante las crisis diencefálicas.
Se protege rodilla para evitar nuevas lesiones.
_Alteración de la nutrición:
Recibe NPT durante 9 días. Al segundo día de ingreso, estando intubado, inicia NEDC por SNG, bien
tolerada. El día 36 comienza con vómitos, coincidiendo su aparicion con la administración de clonidina
por SNG, con lo que se suspende la nutrición enteral. Se coloca sonda transpilorica el día 41,
reiniciándose la alimentación, y aumentándola progresivamente según tolerancia.
Al alta se retira sonda transpilorica y recibe alimentación vía oral con buena tolerancia.
_Alteración del patrón intestinal:
Presenta un ritmo intestinal enlentecido, precisando enemas cada 48 horas desde el 6º día de ingreso. Se
suspende la administración de enemas, sustituyéndolos por supositorios de Dulcolaxo diarios, hasta
regular su ritmo intestinal. Además, fue necesario el aporte de fibra en la dieta.
_Alteración del patrón neurológico:
En el lugar del accidente presenta Glasgow 4, flexión anormal de miembros superiores y trismus.
Pupilas isocóricas, reactivas y mióticas, debido a la sedoanalgesia y relajación durante el traslado.
A pesar de que se mantiene sedación a dosis bajas, el paciente no realiza movimientos espontáneos, ni
ante estimulos dolorosos.
Al retirar sedación, al quinto día, presenta hipertonía generalizada de predominio en MMSS, apertura
ocular espontánea, pero sin contacto con el medio. Al noveno día se objetivan episodios de taquicardia,
sudoración profusa, HTA, taquipnea, fiebre y aumento de la hipertonía basal, que son atribuibles por la
enfermería, a signos autonómicos esteriotipados de las crisis diencefalicas.
Se observa que ante estímulos externos, como ruido, voces, manipulación , alta luminosidad.., responde
con aumento de la hipertonía y de la flexión de MMSS, realizando movimientos continuos de flexión de
tronco, emitiendo gemidos.
Se mantiene hipoactivo e hipoarreactivo, con un alto umbral de excitabilidad.
Una vez identificados los agentes nocivos, se programan una serie de actividades, con el fin de reducir la
frecuencia y la intensidad de las crisis diencefalicas y aumentar el confort del paciente, lo que influyó en
su recuperación.
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Aislar al paciente, proporcionándole un ambiente tranquilo, con poca luz, exento de ruidos y de
cualquier otro estimulo externo desencadenante de las crisis.
Unificar el tratamiento farmacologico y los cuidados enfermeros.
Concienciar al personal sanitario de la importancia de agrupar los cuidados para mantener el
confort del paciente, minimizando las manipulaciones.
Favorecer un entorno familiar óptimo, con la presencia continuada de sus padres.
Informar al paciente de los procedimientos que se le realizan para minimizar el estrés emocional.
RESULTADOS
La toma de conciencia del personal sanitario sobre la importancia de la mínima estimulación y la
agrupación de las técnicas, junto con el tratamiento farmacológico, redujeron significativamente la
frecuencia e intensidad de las crisis diencefalicas en nuestro paciente. Esto nos induce a pensar que
probablemente se redujeron las secuelas postraumaticas. Hacen falta estudios con este tipo de pacientes
que validen la adopción de estas medidas como tratamiento eficaz de las crisis diencefalicas.
En el momento del alta se incorpora, permanece sentado en una silla, ve la televisión, recibe visitas,
incluso mantiene una conversación con sus padres y amigos. Persiste hipertonía en miembros superiores,
aunque con clara mejoría.
CONCLUSION
Al hacer un seguimiento posterior del paciente y observar la adecuada evolución, nos sorprendimos y
recogimos éxitos de nuestro trabajo enfermero.
Nuestro paciente estuvo totalmente recuperado de sus lesiones y secuelas en el plazo de 10 meses.
Debemos mantener un seguimiento del paciente, ya que debido a la falta de investigación y de
conocimientos sobre este tipo de patologías, no se puede saber de forma cierta las posibles secuelas a
largo plazo.
En la actualidad, después del seguimiento por diversos servicios de nuestro hospital, el paciente no
muestra signo de lesión alguna, presentando un estado saludable.
BIBLIOGRAFIA:
Historia clínica del paciente
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