Malformaciones vasculares congénitas en la infancia

CARTAS AL DIRECTOR
RÉPLICA
‘Malformaciones vasculares
congénitas en la infancia’
Sr. Director. Vaya en primer lugar mi agradecimiento al Dr. Vilalta por la atención que ha
prestado a nuestro artículo ‘Malformaciones
vasculares congénitas en la infancia’ [1] en el
que, como es lógico, los cavernomas constituyen una pequeña parte, pero es indudable
que están ahí. Por lo tanto, aunque sólo sea
por el hecho de haberlo leído con atención y
matizar ciertos aspectos del tema, nos sentimos honrados y halagados.
Respecto a los comentarios realizados por el
Dr. Vilalta, debemos decirle que –como él
sabe– el tratamiento y, en general, la conducta
a seguir en los cavernomas intracraneales es
tremendamente controvertida y, de ninguna
forma, está dada la última palabra. El Dr.
Vilalta menciona algunos artículos [2] donde
se describen buenos resultados a los dos años
de tratamiento con radiocirugía, aunque sus
autores se muestren partidarios de la cirugía
siempre que el cavernoma se encuentre superficialmente y sea fácil de abordar; esto es lo
mismo que decimos en nuestra descripción,
por otra parte, orientada a expresar las características clínicas, patológicas, genéticas, de
imagen y de indicaciones terapéuticas, y no un
estudio sobre resultados quirúrgicos en nuestra serie –al contrario de las casuísticas que él
menciona, todas referidas por uno o varios
importantes servicios de neurocirugía, todos
americanos y de los mejores hospitales–. Es
verdad que en un estudio publicado este mismo
año [3], después de haber entregado el original
de nuestro trabajo a Revista de Neurología , se
han publicado buenos resultados en el tratamiento quirúrgico de los cavernomas de tronco
cerebral recogidos retrospectivamente en cuatro hospitales americanos. Los datos que he
podido recoger personalmente referentes a
cavernomas de tronco que sangraron y se trataron paliativamente –no era posible su exéresis–, y que se circunscriben a una serie muy
reducida, no desprenden los mismos resultados. Me habría agradado que el Dr. Vilalta nos
hubiera referido resultados de la propia experiencia –sin querer entrar en polémica–, porque siempre resulta enriquecedor ver las similitudes y/o diferencias de nuestros resultados
respecto a los de otras latitudes. Nuestra experiencia –siempre colaborativa con Servicios de
Neurocirugía– sobre la cirugía en cavernomas
en los que a priori la cirugía tiene posibilidades de éxito no puede ser más positiva; sólo
tenemos la experiencia de la radiocirugía en
escasos cavernomas de tronco inabordables
quirúrgicamente, hasta el momento también
con resultados positivos.
Efectivamente, en el trabajo de Amin-Hanjani et al [4] se advierte de los riesgos de
secuelas neurológicas e incluso de la continuidad patológica en la naturaleza de los
cavernomas, así como de la necesidad de
sopesar pros y contras antes de pronunciarnos
por la radiocirugía; algo similar puede decirse
de los comentarios de Karlsson et al [5]. Sin
duda, son aportaciones interesantes que deberán tenerse en cuenta en el futuro y ser sope-
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sadas junto con otras experiencias que tal vez
vengan de Unidades de Radiocirugía y que
nos pueden hacer ver la realidad desde diferentes atalayas. Repetimos nuestro agradecimiento al Dr. Vilalta por el enriquecimiento
informativo dado con su carta.
I. Pascual-Castroviejo
Recibido: 26.10.99. Aceptado: 11.11.99.
Servicio de Neurología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Ignacio Pascual-Castroviejo.
Servicio de Neurología Pediátrica. Paseo de la
Castellana, 261. E-28046 Madrid.
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5. Karlsson B, Kihlstrom L, Lindquist C, Ericson K, Steiner L. Radiosurgery for cavernous
malformations. J Neurosurg 1998; 88: 293-7.
cualquier tratamiento médico crónico no
debe dar lactancia es con mayor frecuencia
resultado de una falta de conocimiento por
parte del médico que del conocimiento de un
efecto nocivo.
– La decisión debe individualizarse teniendo
en cuenta los factores en pro y en contra, y
la opinión y el deseo de la madre.
– Son necesarios más estudios para conocer
mejor los efectos de los fármacos a través de
la leche, sobre todo en el caso de los nuevos
FAE.
I. Forcadas a, C. Garaizar b
Recibido: 26.08.99. Aceptado: 09.09.99.
a
Servicio de Neurología. b Servicio de Neuropediatría.
Hospital de Cruces. Baracaldo, Vizcaya, España.
Correspondencia: Dra. M.ª Isabel Forcadas. Servicio de Neurología. Hospital de Cruces. Plaza de
Cruces, s/n. E-48903 Baracaldo, Vizcaya.
BIBLIOGRAFÍA
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5. Forcadas M, Martínez M, eds. Epilepsia y
mujer. Grupo de estudio de epilepsia de la
SEN. Barcelona: Sanofi; 1998.
ACERCA DE
‘Lactancia
y fármacos antiepilépticos’
Epilepsia refleja
por recitación
Sr. Director. Hemos leído con atención el
trabajo del Dr. Santiago Arroyo publicado en
su revista [1] sobre el tratamiento de la epilepsia en enfermedades médicas, ancianos y gestantes. En el apartado gestación y contracepción hace una pequeña referencia a la lactancia
y concluye que se desaconseja en madres
tratadas con fármacos antiepilépticos (FAE).
Como es bien conocido, el tema de la epilepsia en la mujer ha despertado recientemente un gran interés. La academia Americana de
Neurología y la Liga Internacional contra la
Epilepsia han elaborado unas guías para el
cuidado de las mujeres con epilepsia [2-4].
Coincidiendo en el tiempo con estas publicaciones, apareció también la monografía Epilepsia y mujer [5], a la cual hace referencia el
Dr. Arroyo en su trabajo.
En este libro hay un capítulo referente a la
lactancia que incluye una amplia revisión de
la literatura sobre el tema, tras la cual se llega
a una serie de conclusiones:
– La lactancia materna reporta numerosos y
bien establecidos beneficios tanto para la
madre como para el niño.
– El considerar que una mujer que recibe
Sr. Director. Las crisis epilépticas reflejas
(CER) constituyen una forma especial e interesante de crisis, y hacen referencia a los ataques desencadenados regularmente por un
estímulo específico e identificable [1]. Las
CER son la manifestación de una epilepsia
caracterizada por un modo específico de precipitación de las crisis [2], pudiendo estar
presente dicho estímulo en un 4-6% de los
pacientes epilépticos [3,4].
Quizá la diversidad de estos ataques y de los
factores específicos comunicados justifiquen
–al menos en parte– la curiosidad que despierta
este capítulo entre los epileptólogos. Tal es así,
que se han descrito innumerables factores específicos causantes de CER, tantos como estímulos del córtex cerebral puedan existir. Matsuoka (1990) en su investigación sugiere que la
iniciación de estas crisis puede estar relacionada con una hiperexcitabilidad de áreas corticales focales [5]. Entre esos factores se encuentran: actividad sensorial [6]; baño [7]; cálculo,
juego de cartas [8]; pensamiento [9]; cálculo
[10], pensamiento y especialmente tareas aritméticas [11]; alimentación [12,13]; canto y
recitación [14]; actividad psíquica intelectual
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CARTAS AL DIRECTOR
[15]; inmersión en agua caliente [16,17]; estimulación luminosa [18]; lectura [19]; susto
[20]; movimiento [21] y estimulación vestibular [22]. De forma resumida, todos estos factores pueden incluirse en tres categorías
[2]: 1. Crisis precipitadas por estímulos
sensoriales y perceptivos; 2. Crisis precipitadas por el despertar (susto), y 3. Crisis precipitadas por integración de las funciones cerebrales superiores.
Nuestro objetivo es acrecentar esa compleja
casuística con la descripción de un caso más,
interesante no sólo por sus manifestaciones
clínicas, sino también por el mecanismo que en
el paciente producía las crisis, así como el largo
tiempo transcurrido sin llegar a un diagnóstico.
Se trata de un varón diestro de 26 años de
edad, estudiante de teología en un seminario,
con antecedentes de espasmos del sollozo
cuando era niño y sin historia personal o
familiar de epilepsia. Hace dos años viene
presentando crisis caracterizadas por la sensación –sólo cuando reza el Padre Nuestro–
de tinnitus en el oído derecho, siempre iguales, de segundos de duración, que describe
como el sonido de reproducción de una cinta
de grabación sin música, acompañada de sensación vertiginosa y con preservación de la
conciencia. Acudió a nuestro servicio, pues
durante un rezo apareció la misma crisis, pero
esta vez fue seguida de pérdida del conocimiento, y, según la descripción de un colega
de aula, emitió un grito y presentó movimientos tonicoclónicos generalizados con duración aproximada de cinco minutos, seguido
de somnolencia, desorientación, cansancio
físico y mental durante varios minutos. El
examen clínico, neurológico y mental intercrítico fueron normales. Varios electroencefalogramas intercríticos no mostraron alteraciones, al igual que la TAC y la RMN de
cráneo. Realizamos un electroencefalograma
y cartografía cerebral computadorizada, en
reposo y durante una oración del Padre Nuestro, que mostró actividad epileptiforme frontal bilateral, más evidente en el hemisferio
cerebral derecho, asociada a actividad lenta.
Las manifestaciones eléctricas se acompañaron de las crisis auditivas antes comentadas,
pero sin generalización secundaria. Iniciamos tratamiento con carbamacepina, el cual
logró la supresión total de las crisis y permitió
al paciente la realización de sus actividades
eclesiásticas. Después de seis meses de evolución satisfactoria, el paciente se trasladó de
estado y nunca más supimos de él.
El caso presentado cumple con los criterios
diagnósticos de CER [1,2]. La mayoría de sus
crisis fueron parciales simples sensitivas auditivas, que en una oportunidad se generalizó
secundariamente. Debemos destacar que, a
pesar de los avances tecnológicos en el estudio
de las epilepsias, la semiografía y curso evolutivo de los ataques continúan siendo elementos
de vital importancia para el diagnóstico [23],
pues los antecedentes de este paciente eran
muy sugestiva de epilepsia y aun así permaneció dos años sin diagnóstico. No obstante, la
sospecha clínica y los electroencefalogramas
intercríticos normales nos orientaron en la
utilización del vídeo-electroencefalograma,
donde pudimos comprobar la relación entre el
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factor desencadenante, el evento clínico y la
actividad electroencefalográfica ictal.
Resulta difícil determinar con exactitud el
mecanismo por el cual el factor desencadenante provocaba las crisis en nuestro paciente; sin embargo, pudimos comprobar que no
era el sonido de las palabras del rezo del Padre
Nuestro, sino que era la actividad psíquica
superior en forma de pensamiento relacionada con el mismo la que precipitaba las crisis.
En la literatura revisada no encontramos otros
relatos de CER relacionadas con la recitación
en adultos [14,24].
Si tenemos en consideración la naturaleza
del estímulo precipitante de las crisis –rezo–
y las actividades curriculares del paciente, es
obvio resaltar el valor especial que para el
mismo tenía el diagnóstico y el control terapéutico de sus ataques.
C. Arteaga-Rodríguez a, O.J. Hernández-Fustes b,
O.J. Hernández-Fustes c ,
O. Hernández-Cossio d
Recibido: 15.11.99. Aceptado: 20.11.99.
a
Especialista de Neurología y Medicina Interna.
b
Especialista de Neurología y Medicina Interna,
M. Sc., Jefe del Servicio de Neurología. c Especialista de Neurofisiología. d Especialista de Neurología. Hospital Universitário Cajuru de la Pontifícia Universidad Católica del Paraná. Curitiba,
Brasil.
Correspondencia: Dr. Carlos Arteaga Rodríguez.
Servicio de Neurología. Hospital Universitário
Cajuru. Av. São José 300, Curitiba, 80050-350,
Brasil. E-mail: [email protected]
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ACERCA DE
‘Coste directo de la enfermedad
cerebrovascular en el primer año
de seguimiento’
Sr. Director. He leído con atención el artículo
publicado por el Dr. Carod-Artal et al [1] en
el que determina el coste directo (coste de
hospitalización y de asistencia extrahospitalaria), en el primer año de seguimiento, de un
grupo de pacientes con ictus.
El trabajo es oportuno, en mi opinión, porque existe la necesidad creciente de que los
neurólogos nos acostumbremos a evaluar económicamente la práctica clínica, es decir, las
consecuencias de nuestras decisiones, sobre
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