formulario de solicitud de registro de datos

FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE DATOS
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos:
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Cédula de ciudadanía:
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Ciudad:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Provincia:
…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….
Cantón:
…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..
Parroquia:
………………………………………………………………………. Sector: …..…………………………………………………………………………
Calle:
………………………………………………………………………..
No.: ………………………………………………………………………………….
Teléfono domicilio:
……………………………………………………………….………
Teléfono celular:………………………………………………………………
Correo electrónico:
………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..
DATOS SOBRE LA PENSIÓN ALIMENTICIA (Uso del servidor judicial)
Unidad Judicial:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Número de proceso:
….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
Valor de la pensión:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
No. última resolución:
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AUTORIZACIÓN DE REGISTRO
Sr./Sra. JUEZ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………., mediante la presente solicito
a usted disponer a quien corresponda, crear el código de tarjeta en el Sistema Único de
Pensiones Alimenticias, SUPA, del
Consejo de la Judicatura.
En el presente formulario, consta mi información personal, y adjunto documentación habilitante.
Autorizo se registren mis datos en el SUPA y se cree el número de código de tarjeta correspondiente.
Firma del usuario:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de recepción: ……………………………………………………
Servidor judicial:
Firma y sello:
NOTA: La información proporcionada para el registro en el SUPA será validada por el personal de la pagaduría correspondiente que
revisará el expediente judicial respectivo; en caso de encontrarse inconsistencias en la información proporcionada, prevalecerá aquella
que reposa en el expediente judicial.