Nombre de los dependientes: Relación

Formulario de solicitud de asistencia financiera
(El formulario debe ser completado EN SU TOTALIDAD – USE LETRA DE IMPRENTA)
Hartford Hospital
MidState Medical Center
Hospital of Central Connecticut
Windham Hospital
Nombre del garante: ___________________________________________________________________
Nombre del paciente: __________________________________________________________________
No. Registro médico: ______________________ No. de cuenta: _______________________________
Dirección:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
No. Seguridad Social: ____________________ Fecha Nac.: _________________ No. teléfono: _______________
No. tel. celular: ______________
No. de dependientes en la vivienda: ______________________
Nombre de los dependientes:
Relación
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Información de la Cuenta del Hospital
Número de cuenta
Lista
Unidades No.
*Clase financiera
Doc. Asistencia financiera Revisado 010312
Fecha del servicio
Saldo a pagar
FC*
Descripción del diagnóstico
Información sobre ingresos
Paciente
Empleador
Cónyuge
Salario bruto
Recibió soporte infantil/pensión alimenticia
Pensión
Beneficios por desempleo
Beneficios del Seguro Social
Recibió ingresos por alquiler
Otros ingresos (especifique)
INGRESOS TOTALES
Información sobre gastos- Sólo para referidos por circunstancias adversas
Gastos
Pagos mensuales
Saldo pendiente
Hipoteca
Renta
Préstamo para automóvil
Facturas médicas
Tarjetas de crédito:
Otro: _______________________
Servicios públicos:
Gas, aceite de calefacción, electricidad
Otro (especifique)
GASTOS TOTALES
Antes de que se tome una determinación, se le puede solicitar la siguiente información:
Declaración de impuestos del año anterior
Talones de pagos actuales
Extracto bancario
Carta de apoyo
Registro de Ingresos de Seguridad Social
Carta de desempleo
La información anterior es verdadera y exacta. Entiendo que los fondos disponibles se usan sólo después de haber agotado todas
las otras fuentes de pago a terceros. Accedo, si el hospital lo solicita, a cooperar y continuar con solicitudes para Asistencia estatal
y/o general así como cualquier otro tercero pagador. Esta solicitud queda sujeta a aprobación del Comité de Asistencia Financiera.
Firma del solicitante: _______________________________________________ Fecha: __________________
Solicitud recibida por: ______________________________________________________________________________
Comentarios: _
_________________________________________________________________________________
Aprobación: ________________________________________________________________________________________
Denegada: ____________________________________________________________________________________________
Doc. Asistencia financiera Revisado 010312