Health Plan of Nevada, Inc.
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Health Plan of Nevada, Inc. Core Advantage HMO 15 Lifetime Maximum Benefit Covered Services Medical - Physician Services Primary Care Physician Specialist Convenient Care Clinic Preventive Health Services Hospital Services - Elective Procedures Inpatient Outpatient Physician Surgical Services Inpatient Hospital Outpatient Facility Physician's Office (in addition to office visit copayment) Primary Care Physician Specialist Anesthesia Unlimited Member Pays $15 per visit $30 per visit $15 per visit No charge $500 per admission $300 per admission $50 per surgery $25 per surgery $15 per visit $30 per visit $100 per surgery Urgent Care Facility - Within the Service Area $20 per visit Urgent Care Facility - Outside the Service Area $60 per visit Emergency Services Emergency Room Visit Hospital Admission Ground Ambulance $450 per visit, waived if admitted $500 per admission $50 per trip Diagnostic Services (in addition to office visit copayment) Routine Laboratory Routine X-ray $10 per visit $20 per visit Vision Exam (One per Member during each 12 consecutive month period) $10 per visit Preventive Dental Care Services Examination (covers two (2) per Calendar Year) Cleaning (covers two (2) per Calendar Year) Fluoride Treatment (covers two (2) per Calendar Year) X-ray Procedures - Bitewing (covers two (2) per Calendar Year) X-ray Procedures - Complete Series(covers one (1) every 36 months) X-ray Procedures - Panorex (covers one (1) every 36 months) $25 per visit $45 per visit for adults, age 14+ years $25 per visit for children, age 0-13 years $12 per visit $20 per visit $45 per visit $35 per visit This is a summary of Covered Services. Please refer to the HPN Agreement of Coverage, Disclosure Summary, Attachment A Benefit Schedule, Form No. HPN-BlendmasBS-ERV-Dec2011, HPN Preventive Vision Care Services Rider, Form No. HPN VIS PREV(1/93), Preventive Dental Care Services Rider, Form No. HPN-PrevDentalBenAmend-Dec2011, and applicable Riders for additional information, limitations and exclusions of coverage. Copies of these documents are available upon request. Plan documents govern in resolving any benefit questions or payments. 21NVHPN11889 PD-4738 (10/11) Health Plan of Nevada, Inc. Core Advantage HMO 15 Máximo de Beneficios de Por Vida Servicios cubiertos Servicios de atención médica Médico de atención primaria Especialista Clínica de atención práctica Servicios de salud preventiva Servicios en el hospital: Procedimientos optativos Paciente internado Paciente ambulatorio Ilimitado El asegurado paga $15 por visita $30 por visita $15 por visita Sin cargo $500 por admisión $300 por admisión Servicios Médicos Quirúrgicos Paciente hospitalizadol Paciente ambulatorio Consultorio médico (además del copago por consulta) Médico de atención primaria Especialista Anestesia $15 por visita $30 por visita $100 por cirugía Centro de atención urgente – Dentro del área de servicio $20 por visita Centro de atención urgente – Fuera del área de servicio $60 por visita Servicios de emergencia Visitas a la sala de emergencias Admisión al hospital Ambulancia terrestre $50 por cirugía $25 por cirugía $450 por visita, cancelado si el paciente es admitido $500 por admisión $50 por viaje Servicios de diagnóstico (además del copago por consulta) Exámenes de laboratorio de rutina Radiografías de rutina $10 por visita $20 por visita Examen de la vista (Uno por asegurado durante cada período de 12 meses consecutivos) $10 por visita Servicios de atención dental preventiva Evaluación (cubre dos (2) por año calendario) Limpieza (cubre dos (2) por año calendario) Tratamiento de flúor (cubre dos (2) por año calendario) Radiografías – De mordida (cubre dos (2) por año calendario) Radiografías – Series completas (cubre una (1) cada 36 meses) Radiografías – Panorámicas (cubre una (1) cada 36 meses) $25 por visita $45 por visita para adultos, a partir de los 14 años $25 por visita para niños, de 0 a 13 años $12 por visita $20 por visita $45 por visita $35 por visita Éste es un resumen de los Servicios Cubiertos. Por favor, consulte el Acuerdo de Cobertura de HPN, Resumen de divulgación, Anexo A, Programa de beneficios, Documento No. HPN-BlendmasBS-ERV-Dec2011, Documento de servicios preventivos de atención de la vista, Documento No. HPN VIS PREV(1/93), Documento de servicios preventivos de atención dental, Documento No. HPNPrevDentalBenAmend-Dec2011, y documentos correspondientes para más información sobre limitaciones y exclusiones de cobertura. Se pueden solicitar copias de estos documentos. Los documentos del plan regirán en la resolución de preguntas sobre beneficios o pagos.
