Health Plan of Nevada, Inc.
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Health Plan of Nevada, Inc. Distinct Advantage HMO Option 6 Lifetime Maximum Benefit Calendar Year Copayment Maximum Unlimited $5,000 per Member / $10,000 per Family Covered Services Member Pays Physician Services - Office Visit/Consultation Primary Care Physician Specialist Convenient Care Clinic $35 per visit $70 per visit $25 per visit Preventive Health Services No charge Hospital Services - Elective Procedures Inpatient Outpatient $1,000 per admission $450 per admission Physician Surgical Services Inpatient Hospital Outpatient Facility Physician's Office (in addition to office visit copayment) Primary Care Physician Specialist Anesthesia $300 per surgery $200 per surgery $35 per visit $70 per visit $100 per surgery Urgent Care Facility - Within the Service Area Southwest Medical Associates Other Plan Provider Non-Plan Provider $45 per visit $55 per visit $60 per visit Urgent Care Facility - Outside the Service Area $60 per visit Emergency Services Emergency Room Visit Hospital Admission Ground Ambulance $550 per visit, waived if admitted $1,000 per admission $150 per trip Diagnostic Services (in addition to office visit copayment) Routine Laboratory Routine X-ray Vision Exam (One per Member during each 12 consecutive month period) $15 per visit $40 per visit $10 per visit This plan does not include maternity coverage. This is a summary of Covered Services. Please refer to the HPN Agreement of Coverage, Disclosure Summary, Attachment A Benefit Schedule, Form No. HPN-IndDAPBS-Opt6-Jan2012, and applicable Riders for additional information, limitations and exclusions of coverage. Copies of these documents are available upon request. Plan documents govern in resolving any benefit questions or payments. (01/12-PDF) 21NVHPN1277 PD-4750 Health Plan of Nevada, Inc. D istin ct Ad van ta ge O p ción H MO 6 Máximo de Beneficios de Por Vida ilimitado Máximo de Coseguro del Año Calendario $5,000 por Miembro/$10,000 por Familia Servicios Cubiertos El Miembro paga Servicios Médicos - Visita/Consulta Médico de Atención Primaria Especialista Clínica de atención práctica $35 por visita $70 por visita $25 por visita Servicios de Salud Preventivos Sin cargo Servicios Hospitalarios - Procedimientos Electivos Con Internación Ambulatorios $1,000 por admisión $450 por admisión Servicios Médicos Quirúrgicos Hospital con Internación Centro Ambulatorio Consultorio Médico (además del copago de la visita en consultorio) Médico de Atención Primaria Especialista Anestesia $300 por cirugía $200 por cirugía $35 por visita $70 por visita $100 por cirugía Instalación de Atención Urgente - Dentro del Área de Servicio Southwest Medical Associates Otro Proveedor del Plan Preveeder no Perteneciente al Plan $45 por visita $55 por visita $60 por visita Instalación de Atención Urgente - Fuera del Área de Servicio $60 por visita Servicios de Emergencia Visita de Sala de Emergencias Admisión en Hospital Ambulancia Terrestre $550 por visita, anulado si hay internación $1,000 por admisión $150 por viaje Servicios de Diagnóstico (además del copago de la visita en consultorio) Análisis de Laboratorio de Rutina Radiografías de Rutina $15 por visita $40 por visita Examen de la Vista (Uno por Miembro cada período consecutivo de 12 meses) $10 por visita Este plan no incluye cobertura de maternidad. Este es un resumen de los Servicios Cubiertos. Si desea más información, consulte el Convenio de Cobertura HPN, el Resumen de Divulgación de Información, la Lista de Beneficios en el Anexo A, el formulario núm. HPN-IndDAPBS-Opt6-Jan2012, y todas las cláusulas adicionales pertinentes, así como las limitaciones y exclusiones. Se pueden solicitar copias de estos documentos. Los documentos del Plan serán los que rijan cuando se trate de resolver cualquier pregunta sobre beneficios o pagos. Health Plan of Nevada, Inc. Distinct Advantage Individual $25/$50/$75 Prescription Drug Benefit Summary This is a summary of your prescription drug benefits and Copayments under the Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) Prescription Drug Benefit Rider. Members will pay the lowest Copayment when prescribed Preferred Generic Covered Drugs. A complete list of Preferred Covered Drugs can be obtained by visiting our web site at www.healthplanofnevada.com or calling HPN's Member Services Department at (702) 242-7300 or 1-800-777-1840. Commonly Used Plan Terms Covered Drugs In order for benefits to be eligible for payment under the Plan, Covered Drugs must be obtained with a prescription, approved by the FDA, dispensed by a licensed pharmacist, prescribed by a Plan Provider, not have an over-the-counter Therapeutic Equivalent available and not be excluded by the Plan. Certain Covered Drugs may require prior authorization, step therapy and/or be obtained at a Designated Plan Pharmacy. If such Covered Drugs are obtained without adherence to these requirements, the Member will be responsible for the cost of prescriptions received. Designated Plan Pharmacies After enrollment, you will have access to local outlets of nationally recognized pharmacy chains. Designated Plan Pharmacies are listed in the HPN Provider Directory which can be obtained at @YourService or by calling the Member Services Department. Prescriptions must be filled at Designated Plan Pharmacies in order for benefits to be payable, unless dispensed in connection with an emergency or urgent condition. Maintenance Drugs Certain Preferred Maintenance Drugs may be available for up to a 90-day Maintenance Supply upon three (3) initial fills of a Therapeutic Supply at a Designated Plan Pharmacy. The Mail Order benefit allows Members to take advantage of HPN's moneysaving Mail Order prescription program. Examples of Preferred Maintenance Drugs include medications that are used to treat certain chronic, life-threatening or long-term conditions such as diabetes, heart disease, high blood pressure and arthritis. Specialty Drugs Specialty Drugs means certain high-cost oral, injectable, infused or inhaled Covered Drugs identified by HPN's Pharmacy and Therapeutics Committee that are either self-administered or administered by a healthcare Provider and used or obtained in either an outpatient or home setting. Benefits for Specialty Drugs are payable at 50% of EME*. Designated Plan Pharmacy $25 Copayment - up to a 30-day Therapeutic Supply Tier II: Preferred Brand Name Covered Drug** $50 Copayment - up to a 30-day Therapeutic Supply Tier III: Non-Preferred Generic or Brand Name Covered Drug** $75 Copayment - up to a 30-day Therapeutic Supply Tier I: Preferred Generic Covered Drug **If a Generic Covered Drug equivalent is available, Member pays the Tier I Covered Drug Copayment plus the difference between the EME of the Generic Covered Drug and the EME of the Brand Name Covered Drug to the Designated Plan Pharmacy for each Therapeutic Supply. Mail Order Plan Pharmacy Preferred Maintenance Covered Drugs The Member pays two (2) of the applicable Copayments as outlined above for up to a 90-day Maintenance Supply for Preferred Maintenance Covered Drugs available through HPN's Contracted Mail Order Plan Pharmacy. *EME (Eligible Medical Expenses) means the Designated Plan Pharmacy's contracted cost of the Covered Drug to the Plan. Prescription drug benefits are subject to Exclusions and Limitations which are shown in the Prescription Drug Benefit Rider, Form No. HPN-NV-Ind-3TierRx-Jan2012, HPN Evidence of Coverage, Attachment A Benefit Schedule, and any other applicable Endorsements and Riders. Copies of these documents are available upon request. Plan documents govern in resolving any benefit questions or payments. (01/12-PDF) 21NVHPN1273 PD-4753 Health Plan of Nevada, Inc. $25/$50/$75 Distinct Advantage Individual Resumen de los beneficios de medicamentos con receta Este es un resumen de los beneficios de medicamentos con receta y copagos en virtud de la Cláusula de beneficios de medicamentos con receta de Health Plan of Nevada, Inc. (HPN). Los miembros pagarán el copago más bajo cuando les recetan medicamentos genéricos preferidos cubiertos. La lista completa de medicamentos preferidos cubiertos se puede obtener en nuestro sitio web en www.healthplanofnevada.com o llamando al Departamento de Servicios a los Miembros al (702) 242-7300 o al 1-800-777-1840. Términos del plan utilizados comúnmente Medicamentos Cubiertos Para que los beneficios califiquen para el pago en virtud del Plan, los Medicamentos Cubiertos deben ser obtenidos con receta médica, ser aprobados por la FDA, surtidos por un farmacéutico autorizado, recetados por un proveedor del plan, no debe haber un equivalente terapéutico de venta libre y no puede estar excluido del Plan. Ciertos medicamentos cubiertos requieren autorización previa, tratamiento escalonado y/o se deben obtener en una Farmacia Designada del Plan. Si dichos medicamentos cubiertos se obtienen sin el cumplimiento de estos requisitos, el Miembro será responsable del costo de los medicamentos recetados que reciba. Farmacias Designadas del Plan Después de afiliarse, tendrá acceso a farmacias de cadenas farmacéuticas reconocidas nacionalmente. Las farmacias designadas del Plan se incluyen en el Directorio de proveedores de HPN que se puede obtener en @YourService o si llama al Departamento de Servicios a los Miembros. Los medicamentos se tienen que obtener en Farmacias Designadas del Plan para tener cobertura, a menos que se surtan en conexión con una emergencia o urgencia. Medicamentos de Mantenimiento Ciertos Medicamentos de Mantenimiento Preferidos se pueden obtener para hasta 90 días como Medicamento de Mantenimiento después de haber sido surtidos tres (3) veces como Suministro Terapéutico en una Farmacia Designada del Plan. Con el beneficio de Pedidos por Correo los miembros pueden aprovechar el programa de Pedidos por Correo de HPN para ahorrar dinero. Algunos ejemplos de Medicamentos de Mantenimiento Preferidos incluyen los medicamentos que se usan para tratar ciertas afecciones crónicas, afecciones potencialmente mortales o de largo plazo, como la diabetes, cardiopatías, hipertensión y artritis. Medicamentos Especializados Los Medicamentos Especializados son ciertos Medicamentos Cubiertos de alto costo que se administran vía oral, subcutánea, infusión o inhalación, que el Comité Farmacéutico y Terapéutico de HPN identifica ya sea como auto-administrados o administrados por un proveedor de salud, y que se usan u obtienen ya sea en un centro ambulatorio o en el entorno del hogar. Los beneficios para Medicamentos Especializados se pagan al 50% de los EME*. Farmacia Designada del Plan Nivel I: Medicamento genérico preferido cubierto Copago de $25 por suministro terapéutico de hasta 30 días Nivel II: Medicamento de marca preferido cubierto** Copago de $50 por suministro terapéutico de hasta 30 días Nivel III: Medicamento genérico o de marca no preferido cubierto** Copago de $75 por suministro terapéutico de hasta 30 días **Si existe un medicamento genérico equivalente cubierto, el Miembro le paga a la farmacia designada del Plan el copago del medicamento cubierto del Nivel I más la diferencia entre el EME del medicamento genérico cubierto y el EME del medicamento de marca cubierto para cada suministro terapéutico. Farmacia del Pedidos por Correo del Plan Medicamentos de mantenimiento preferidos cubiertos El miembro paga dos (2) de los copagos aplicables según se describe arriba para un suministro de mantenimiento de hasta 90 días para los medicamentos de mantenimiento preferidos cubiertos disponibles a través de la farmacia de pedidos por correo del Plan contratada por HPN. *EME (gastos médicos elegibles) significa el costo que la farmacia designada de Plan acepta cobrar por un medicamento cubierto del Plan. Los beneficios farmacéuticos están sujetos a las exclusiones y limitaciones que se indican en la cláusula adicional sobre beneficios farmacéuticos, formulario No. HPN-NV-Ind-3TierRx-Jan2012, en la Evidencia de Cobertura de HPN, Anexo A Cuadro de beneficios y otras cláusulas adicionales correspondientes. Si lo desea, puede solicitar una copia de estos documentos. Los documentos del plan regirán en la resolución de preguntas sobre beneficios o pagos.
