FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE FORMATO N° N°

FORMULARIO
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE
I. DATOS DE LA SOLICITUD
DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD
GERENCIA DE ARMAS, MUNICIONES Y
ARTÍCULOS CONEXOS
GERENCIA DE SERVICIOS DE
SEGURIDAD PRIVADA
Nº TUPA :
GERENCIA DE EXPLOSIVOS Y
PRODUCTOS PIROTÉCNICOS DE
USO CIVIL
OTRA:
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO
¿DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIÓN SOBRE UN TRÁMITE EN CURSO?
EN CASO SE SOLICITE CARNÉ PARA PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADA, ESPECIFICAR ("X"):
SÍ, EL NÚMERO DEL
EXPEDIENTE U OFICIO ES:
NO
EN CASO DE EMPRESAS DE SEGURIDAD, INDICAR RESPECTO AL SERVICIO ("X"):
CON ARMAS (ESPECIFICAR "X")
PERSONAL OPERATIVO SIN USO DE ARMAS
PERSONAL OPERATIVO ARMADO
SIN USO DE ARMAS
ARMERÍA (MÁS
DE 10 ARMAS)
CAJA FUERTE (MENOS
DE 10 ARMAS)
II. DATOS DEL SOLICITANTE
PARA SOLICITUDES POR PARTE DE PERSONA NATURAL O PERSONAL OPERATIVO, MARCAR E INDICAR:
TIPO DE
DOCUMENTO
DNI (X)
Otro (Especificar)
Primer apellido
Segundo apellido
Nombres
N°
PARA SOLICITUDES POR PARTE DE PERSONA JURÍDICA, INDICAR:
N° de RUC
Razón Social
DATOS E INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
TIPO DE
DOCUMENTO
DNI (X)
Otro (Especificar)
Primer apellido
Segundo apellido
Nombres
N°
III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO
DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
REFERENCIAS
PROVINCIA
TELÉFONO FIJO
REGIÓN
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
IV. INDICAR LA FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (EN CASO SOLICITE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA)
Copia simple
CD
Correo electrónico
Otro:
V. INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDA
ADEMÁS DEBERÁ ADJUNTAR LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN EL TUPA - SUCAMEC
Nota: Conforme a la Ley N° 27444 se debe tener presente lo siguiente:
1. Numeral 32.3 del artículo 32°: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad
jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades
impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
2. Numeral 1 del artículo 190º: El desistimiento de algún acto realizado en el procedimiento puede realizarse antes de que haya producido efectos.
3. Artículo 125°: Para admitir a trámite la presente solicitud, se debe adjuntar todos los requisitos documentarios, libres de defectos u omisión formal prevista en el TUPA y la normativa vigente. Si existen OBSERVACIONES, la subsanación de éstas debe presentarse por escrito dentro del
plazo máximo de dos (02) días hábiles de haber tomado conocimiento de éstas. En caso contrario, automáticamente la presente solicitud se considerará como NO PRESENTADA y los recaudos serán remitidos al archivo central de la SUCAMEC.
Importante:
* En caso de duplicado de carné agente de seguridad privada, indicar si el duplicado es por deterioro o pérdida.
* En caso de cese de personal operativo, indicar el motivo del cese. En caso el carné se quede en custodia del empleador, adjuntar una Declaración Jurada del mismo; en caso robo del carné, adjuntar denuncia policial.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION, DATOS QUE ANTECEDEN Y DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN SON VERDADEROS, Y QUE EN CASO DE FALSEDAD ME SOMETO A LAS RESPONSABILIDADES Y SANCIONES DE CONFORMIDAD AL
CÓDIGO PENAL Y LA LEY Nº 27444 DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, QUEDANDO FACULTADA LA SUCAMEC PARA ANULAR EL TRAMITE Y PROCEDER DE ACUERDO A LA LEY.
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL
FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL
(HUELLA DIGITAL EN CASO SEA NECESARIO)
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
Código: TD-FMT-07
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
Página: 1 de 1
FORMATO
Código: TD-FMT-08
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
Página: 1 de 1
FORMATO
ANEXO 01 - DECLARACIÓN JURADA GAMAC - LICENCIAS
I. DATOS DEL DECLARANTE
TIPO DE
DOCUMENTO
DNI (X)
Otro (Especificar)
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
N°
II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE
DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
PROVINCIA
TELÉFONO FIJO
REGIÓN
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
III. DECLARACIÓN
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):
*Mantener la efectiva posesión del arma de fuego de su propiedad
*Cumplir con lo establecido en el Artículo N°7 de la Ley 30299
*Estar comprometido a adoptar las medidas de seguridad del caso para la utilización del arma de fuego por parte de su hijo menor de edad
*El menor cumple con las condiciones exigidas en el Artículo N°7, literal e) de la Ley 30299
*Mantener las mismas condiciones bajo las cuales fue otorgada la licencia de uso de arma de fuego
MARCAR CON UNA "X" PARA EL CASO DE LICENCIA SOLIDARIA, SEGÚN CORRESPONDA:
SOLICITUD ORIENTADA A CAZA
SOLICITUD ORIENTADA A DEPORTE Y
TIRO RECREATIVO
Notas:
Conforme al numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la
exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración,
información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y
demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD
MM
AAAA
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE
FORMULARIO
ANEXO 02- INSTRUCCIÓN DE SEGURIDAD PRIVADA
I. DATOS ADICIONALES DE LA EMPRESA
SIGLAS (SI APLICA)
MODALIDAD
CÓDIGO SUCAMEC
II. DATOS DE LA INSTRUCCIÓN
1
DIRECCIÓN 1 DEL LOCAL A BRINDARSE LA INSTRUCCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
PROVINCIA
2
REGIÓN
DIRECCIÓN 2 DEL LOCAL A BRINDARSE LA INSTRUCCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
PROVINCIA
3
REGIÓN
DIRECCIÓN 3 DEL LOCAL A BRINDARSE LA INSTRUCCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
MARCAR CON "X" EL NIVEL DE INSTRUCCIÓN:
DD
PROVINCIA
REGIÓN
FECHA DE INICIO DE INSTRUCCIÓN
FECHA DE FIN DE INSTRUCCIÓN
MM
AAAA
DD
FORMACIÓN BÁSICA
PRÁCTICA DE TIRO
PERFECCIONAMIENTO
IMPORTANTE:
-Adjuntar cronograma detallado del horario de las clases. El formato OBLIGATORIO (Anexo 11) se encuentra disponible en las ventanillas de la SUCAMEC.
-Al finalizar el curso se deberá comunicar la nota final para cada vigilante. El formato OBLIGATORIO (Anexo 12) se encuentra disponible en las ventanillas de la SUCAMEC.
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL
MM
AAAA
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
Código: TD-FMT-09
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
Página: 1 de 1
FORMATO
FORMULARIO
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
Código: TD-FMT-10
Versión: 1
ANEXO 03- COMUNICACIÓN DE INICIO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO DE Fecha de aprobación: 08/08/2016
Página: 1 de 1
SEGURIDAD PRIVADA
FORMATO
I. DATOS DEL CLIENTE
DATOS PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL DE PERSONA JURÍDICA
TIPO DE
DOCUMENTO
DNI (X)
Otro (Especificar)
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
N°
DATOS DE LA EMPRESA
N° de RUC
Razón Social de la Empresa
NOMBRE COMERCIAL DE LA EMPRESA
TELÉFONO FIJO
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO PARA CONTACTO
II. DATOS DEL SERVICIO
LUGAR DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
PROVINCIA
REGIÓN O DEPARTAMENTO
MODALIDAD
FECHA DE INICIO DE CONTRATO
DD
MM
FECHA DE FIN DE CONTRATO
AAAA
DD
MM
HORAS DE INICIO Y FIN (EN CASO DE EVENTOS)
AAAA
hh:mm
hh:mm
III. RELACIÓN DE PERSONAL OPERATIVO ASIGNADO AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS)
N
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
N° DNI
GRADO CAPACITADO /
RESPONSABILIDAD
N° CARNÉ
N° LICENCIA
(ARMA)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV. RELACIÓN DE ARMAS ASIGNADAS AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS)
N°
N° LICENCIA
TIPO DE ARMA
SERIE
CALIBRE
MARCA
1
2
3
4
5
V. RELACIÓN DE VEHÍCULOS ASIGNADAS AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS)
N°
N° TARJETA DE PROPIEDAD
TIPO DE VEHÍCULO
MARCA
PLACA
1
2
3
4
5
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL
N° CERTIFICADO SUCAMEC
FORMULARIO
ANEXO 04- DECLARACIÓN JURADA - GSSP
I. DATOS DEL DECLARANTE
TIPO DE
DOCUMENTO
DNI (X)
Otro (Especificar)
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
N°
II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE
DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
PROVINCIA
TELÉFONO FIJO
REGIÓN
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
III. DECLARACIÓN
EN MI CONDICIÓN DE (MARCAR CON UNA "X"):
N° CARNÉ:
(en caso
renovación)
PERSONAL OPERATIVO
CON CARGO A DESEMPEÑAR:
REPRESENTANTE LEGAL
DE LA ESSP
NOMBRE DE LA ESSP:
N° RUC:
RESPONSABLE LEGAL DE
LA ESSP
NOMBRE DE LA ESSP:
N° RUC:
NOMBRE DE LA ESSP:
N° RUC:
NOMBRE DE LA ESSP:
N° RUC:
OTROS
(ESPECIFICAR):
REPRESENTANTE LEGAL O
RESPONSABLE DE LA EMPRESA
DE SERVICIOS DE SEGURIDAD
PRIVADA (ESSP)
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):
* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES Y JUDICIALES POR DELITOS Y FALTAS CONTRA EL PATRIMONIO.
* ENCONTRARSE APTO FÍSICA Y SICOLÓGICAMENTE PARA EL DESEMPEÑO DE SUS FUNCIONES.
* NO HABER SIDO SEPARADO DE LAS FF AA O PNP POR MEDIDAS DISCIPLINARIAS.
* CONTAR CON SECUNDARIA COMPLETA
Notas:
Conforme al numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado
esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra
la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
En caso de ser el responsable de la ampliación deberá consignar la dirección donde reside, debiendo estar ubicada en la circunscripción de la ampliación de conformidad a lo que establece el último párrafo del artículo 50° del Reglamento de la Ley de
Servicios de Seguridad Privada - Decreto Supremo N° 003-2011-IN: "[...] Las empresas pueden operar en el territorio nacional, en circunscripciones geográficas distintas a la de su sede principal. Para tal efecto, designan un representante legal con
residencia en la circunscripción donde presten los servicios; o abren sucursales, agencias u oficinas, a criterio de la empresa, debiendo cumplir con las exigencias establecidas en el presente reglamento."
FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD
MM
AAAA
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
Código: TD-FMT-11
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
Página: 1 de 1
FORMATO
Código: TD-FMT-12
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
Página: 1 de 1
FORMATO
ANEXO 05 - EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS
I. DATOS DE ACTIVIDAD Y UBICACIÓN (*)
TIPO DE UBICACIÓN (SEGÚN ACTIVIDAD)
UNIDAD ECONÓMICA ADMINISTRATIVA/ UNIDAD DE PRODUCCIÓN/CONCESIÓN MINERA
LOTE DE EXPLORACIÓN DE HIDROCARBUROS
OBRA
NOMBRE DE ACTIVIDAD
1
DIRECCIÓN DONDE SE USARÁN LOS EXPLOSIVOS - 1 (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
2
PROVINCIA
REGIÓN O DEPARTAMENTO
DIRECCIÓN DONDE SE USARÁN LOS EXPLOSIVOS - 2 (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
PROVINCIA
REGIÓN O DEPARTAMENTO
II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS (*) (consignar los explosivos con sus denominaciones genéricas)
N° DE ITEM
PRODUCTOS
CANTIDAD
UNIDAD DE
MEDIDA
(kg /
m / unidades)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IMPORTANTE: EN CASO SE SOLICITE DESTRUCCIÓN DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR CUENTA PROPIA PARA USUARIOS FINALES, INDICAR EL
NÚMERO DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN Y USO CORRESPONDIENTE
Nro de
RG:
___________________-20__
III. DATOS DE LA INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (*)
INSTALACIÓN PROPIA
INSTALACIÓN ARRENDADA
NÚMERO DE RESOLUCIÓN DE
GERENCIA DE AUTORIZACIÓN DE
ALMACENAMIENTO (**)
INSTALACIÓN OBJETO DE CONTRATO DE
ALMACENAMIENTO
DIRECCIÓN DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) - Añadir referencias (paraje, cerro, caserío, comunidad, etc.)
DISTRITO
Nº
PROVINCIA
CLASE DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO
(PERMANENTE/PROVISIONAL/MÓVIL/ESPECIAL/ALMACÉN TIPO BIDÓN O CISTERNA/ ALMACÉN
DE TRÁNSITO/ ALMACÉN PERMANENTE)
TIPO DE MATERIAL
REGIÓN O DEPARTAMENTO
MEDIDAS
LONGITUD (m)
ANCHO (m)
ALTURA (m)
VOLUMEN (m3)
1
2
3
4
DD
MM
AAAA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONTACTO
EN CASO DE SOLICITAR AUTORIZACIÓN EXCEPCIONAL DE
USO DE EXPLOSIVOS, ESPECIFICAR FECHA TENTATIVA DE
VERIFICACIÓN:
IV. PERIODO POR EL CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN (***)
Indicar la cantidad de meses:
IMPORTANTE:
(*) CAMPOS OBLIGATORIOS
(**) No llenar en caso de solicitud de autorización de almacenamiento.
(***) Llenar solo para las solicitudes [iniciales o renovaciones] de autorización de adquisición y uso de explosivos y materiales relacionados y autorización de almacenamiento de explosivos y materiales relacionados.
Adjuntar relación de manipuladores de explosivos, indicando si cuenta con autorización de manipulación propia o de un contratista; nombre completo; DNI; número de carné.
En caso la autorización para la manipulación sea de carácter propio y aún se encuentre en trámite, se debe especificar en qué sede de la SUCAMEC fue solicitada y el número de registro de dicha solicitud.
En caso sea autorización de contratista, es obligatorio adjuntar documento que acredite un vínculo contractual con la empresa contratista.
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE LEGAL
ÁREA TOTAL (m2)
Código: TD-FMT-13
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
Página: 1 de 1
FORMATO
ANEXO 06 - PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES
RELACIONADOS
I. SOBRE AUTORIZACIÓN
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO SUJETO A VERIFICACIÓN / LUGAR DE ALMACENAMIENTO (*) (Anexo / Caserío / Paraje / Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Piso / Dpto. / Mz. / Lote / Urb. / AAHH)
DISTRITO
PROVINCIA
REGIÓN O DEPARTAMENTO
CONDICIONES DEL DEPÓSITO (MARCAR CON UNA "X")
MÓDULOS
ESPECIFICAR CLASE SEGÚN CORRESPONDA:
ESPECIFICAR SI ES PROPIO/ARRENDADO:
DEPÓSITO CLASE I
DEPÓSITO PROPIO
DEPÓSITO CLASE II
DEPÓSITO ARRENDADO
N° DE MÓDULOS:
DEPÓSITO CLASE III
DEPÓSITO TEMPORAL
DEPÓSITO DE TRÁNSITO
CAPACIDAD DE ALMACENAJE (TM)
ÁREA (m2)
CAPACIDAD DE ALMACENAJE (TM)
ÁREA TOTAL (m2)
II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS
N° DE
ITEM
NOMBRE DEL PRODUCTO
CÓDIGO
CLASE
CANTIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IMPORTANTE: EN CASO SE SOLICITE DESTRUCCIÓN DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR CUENTA PROPIA, INDICAR EL NÚMERO DE
RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA FABRICACIÓN/COMERCIALIZACIÓN/IMPORTACIÓN/EXPORTACIÓN CORRESPONDIENTE
Nro de
RG:
___________________-20__
III. INFORMACIÓN PARA LA AUTORIZACIÓN DE APROBACIÓN AUTOMÁTICA PARA LA REALIZACIÓN DE ESPECTÁCULOS PIROTÉCNICOS
FECHA DEL EVENTO
DD
HORA DEL EVENTO
MM
AAAA
hh:mm
hh:mm
IV. INFORMACIÓN PARA LA CALIFICACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE ESPECTÁCULOS PIROTÉCNICOS
DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA(***) (Anexo / Caserío / Paraje / Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Piso / Dpto. / Mz. / Lote / Urb. / AAHH)
DISTRITO
PROVINCIA
REGIÓN O DEPARTAMENTO
V. INFORMACIÓN REFERENTE A LA VERIFICACIÓN
DD
MM
AAAA
FECHA PROBABLE DE
VERIFICACIÓN:
VI. PERIODO POR EL CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN (**)
Indicar la cantidad de meses:
Nota:
(*) Lugar de almacenamiento en caso se solicite la destrucción de productos pirotécnicos y materiales relacionados.
(**) Llenar solo para las solicitudes [iniciales o renovaciones] de autorización de comercialización especial de productos pirotécnicos de uso recreativo para la venta directa al público
Es OBLIGATORIO adjuntar la relación de los responsables de la manipulación de los Productos Pirotécnicos, que especifique Nombres y apellidos; DNI y Número de Carné de Manipulador de Productos Pirotécnicos
(***) Adjuntar según la cantidad de oficinas de venta
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE LEGAL
Código: TD-FMT-14
Versión: 1
ANEXO 07 - AUTORIZACIÓN PARA EL TRASLADO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES Fecha de aprobación: 08/08/2016
RELACIONADOS - EXPLOSIVOS / PRODUCTOS PIROTÉCNICOS
Página: 1 de 1
FORMATO
I. SOBRE AUTORIZACIÓN RELACIONADA A LA GUÍA DE TRÁNSITO
TIPO DE AUTORIZACIÓN RELACIONADA AL ADQUIRIENTE:
De internamiento
Para traslado entre plantas del mismo fabricante
De salida
Para traslado entre plantas de distintos fabricantes
Para tránsito internacional
Para traslado a zona primaria con autorización especial
Para extorno de saldos
Vinculada con una autorización de adquisición y uso
N° DE RESOLUCIÓN DE
GERENCIA
RELACIONADA CON LA
SOLICITUD:
OTRO; (ESPECIFICAR):
II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS
CÓDIGO DE
PRODUCTO
N°
PRODUCTO
CLASE DE PRODUCTO (**)
CANTIDAD
UNIDADES DE
MEDIDA
(g, kg, m, unidades)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
III. DATOS DE ORIGEN Y DESTINO
DIRECCIÓN DE ORIGEN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / CASERÍO / ANEXO / Mz. / Lote / Urb./AAHH)
DISTRITO
PROVINCIA
REGIÓN O DEPARTAMENTO
TIPO DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA
(AUTORIZACIÓN DE ALMACENAMIENTO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS/AUTORIZACIÓN
DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS)
N° DE RESOLUCIÓN
FECHA DE EMISIÓN DE RESOLUCIÓN
DD
MM
AAAA
TIPO
DIRECCIÓN DE DESTINO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / CASERÍO / ANEXO / Mz. / Lote / Urb./AAHH)
DISTRITO
PROVINCIA
REGIÓN O DEPARTAMENTO
TIPO DE RESOLUCIÓN DE GERENCIA
(AUTORIZACIÓN DE ALMACENAMIENTO)
N° DE RESOLUCIÓN
FECHA DE EMISIÓN DE RESOLUCIÓN
DD
MM
AAAA
TIPO
IV. DATOS DEL TRANSPORTE
MARCAR CON UNA "X" EN EL CUADRO, SEGÚN CORRESPONDA:
CARNÉ DE MANIPULADOR DE
EXPLOSIVOS Y MATERIALES
RELACIONADOS
CARNÉ DE MANIPULADOR DE
PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y
MATERIALES RELACIONADOS
PRIMER APELLIDO
NOMBRE DEL CONDUCTOR
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE(S)
N° DE CARNÉ:
PERSONA JURIDICA
RUC
RAZÓN SOCIAL (NOMBRE DE LA PERSONA JURÍDICA)
N°
N° DE RESOLUCIÓN OTORGADA POR EL MTC
PLACA DEL VEHÍCULO
NO SE CUENTA AL MOMENTO CON LA INFORMACIÓN DEL CONDUCTOR Y/O EMPRESA DE TRANSPORTE
INFORMACIÓN ADICIONAL (CUANDO CORRESPONDA)
(*) Indicar Nro Autorización de Extensión de zona primaria.
(**) Solo para solicitudes referentes a Pirotecnia.
Notas:
- Una vez llegado al punto de destino indicado en la Guía de Tránsito correspondiente, el usuario tiene la obligación de remitir a la SUCAMEC en un plazo no mayor a 10 días hábiles posteriores, copia de la misma consignando los respectivos sellos
colocados en los distintos puntos de control de tránsito del material, así como la identificación del conductor o conductores del vehículo encargado del traslado, la placa del vehículo y la identidad de las personas a cargo de la custodia, en caso no haya sido
informado previamente, a través de las ventanillas de atención o de la plataforma virtual de la SUCAMEC.
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL PREPRSENTANTE LEGAL
Código: TD-FMT-15
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
Página: 1 de 1
FORMATO
ANEXO 08 - DECLARACIÓN JURADA - GEPP
I. DATOS DEL DECLARANTE
TIPO DE
DOCUMENTO
DNI (X)
Otro (Especificar)
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
N°
II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE
DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO
PROVINCIA
TELÉFONO FIJO
REGIÓN
CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
IV. DECLARACIÓN
INDICAR TIPO DE DECLARANTE ("X") E INDICAR SEGÚN CORRESPONDA:
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
N° RUC DE
EMPRESA:
RAZÓN SOCIAL:
PERSONA NATURAL
N° RUC:
RESPONSABLE DE LA OBRA U
OPERACIÓN
RESPONSABLE DEL ALMACEN O POLVORIN
ENCARGADO DE DESPACHO Y SEGURIDAD DE
LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON LA
AUTORIZACION DE ALMACENAMIENTO
MANIPULADOR DE
EXPLOSIVOS
TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN ESPECIAL
OTROS (ESPECIFICAR):
RAZÓN SOCIAL:
N° RUC DE
EMPRESA:
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):
* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES POR DELITO DOLOSO VINCULADO CON ARMAS DE FUEGO, MUNICIONES, EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS
* ENCONTRARME APTO FÍSICA Y MENTALMENTE APTO PARA LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS
* QUE EL INSUMO A IMPORTAR NO SE UTILIZARÁ PARA LA FABRICACIÓN DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS
* NO PERMITIR EL USO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS PARA ACTIVIDADES NO AUTORIZADAS, NI POR PARTE DE PERSONAS NO AUTORIZADAS
* NO PERMITIR LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR PERSONAL QUE NO SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE CAPACITADO Y
HABILITADO POR LA SUCAMEC
* CONTAR CON LA CAPACITACION Y LA EXPERIENCIA REQUERIDA PARA DESARROLLAR LAS FUNCIONES ASIGNADAS
* MANTENER LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD IMPLEMENTADAS EN LA AUTORIZACIÓN INICIAL, EN CADA UNA DE LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON DICHA
AUTORIZACIÓN, TALES COMO CONTAR CON RESGUARDO EN LAS INSTALACIONES, CONTAR CON PLAN DE CONTINGENCIA
* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES (*)
Notas:
(*) Solo para Solicitud de Autorización excepcional de uso de explosivos a mineros en proceso de formalización
- Conforme al numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado
esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra
la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD
MM
AAAA
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE
FIRMA O HUELLA DIGITAL
(REFRENDO, SEGÚN CORRESPONDA)