Neuromielitis recidivante sin neuritis óptica

NOTA CLÍNICA
Neuromielitis recidivante sin neuritis óptica:
a propósito de un caso
Raquel García-Rodríguez, Jéssica Fernández-Domínguez, Rafael Gómez-Illán, Ricardo López-Roger,
Valentín Mateos
Introducción. La neuromielitis óptica o enfermedad de Devic es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central que afecta selectivamente a los nervios ópticos y a la médula espinal, con alta frecuencia de recidivas.
Los anticuerpos antiacuaporina 4 (AQP4) son un marcador altamente específico de esta entidad.
Caso clínico. Mujer de 66 años de edad con una mielitis transversa longitudinalmente extensa dorsal con remisión completa tras tratamiento esteroideo y recidiva aguda posterior, con plejía de una extremidad. Entre los diagnósticos diferenciales se consideraron los de tumoración espinal y malformación arteriovenosa medular. La positividad de AQP4 fue el
factor determinante en el diagnóstico final.
Conclusión. La detección precoz de los anticuerpos anti-AQP4 junto con una inmunoterapia apropiada puede representar
la clave de un mejor pronóstico. Es muy importante un diagnóstico precoz de cara a un inicio temprano del tratamiento y
así evitar recurrencias y secuelas graves.
Palabras clave. Antiacuaporina 4. Desmielinizante. Devic. Longitudinalmente extensa. Mielitis transversa. Neuromielitis óp­
tica. Recidiva.
Introducción
La neuromielitis óptica (NMO), descrita por Eugène Devic en 1894, constituye un trastorno desmielinizante, inflamatorio e idiopático del sistema nervioso central (SNC), caracterizado por ataques de
neuritis óptica y mielitis aguda [1]. Los anticuerpos
séricos antiacuaporina 4 (anti-AQP4 o NMO-IgG)
constituyen un marcador muy sensible y específico
[2] y su presencia es altamente predictiva de NMO
en los siguientes años tras un caso aislado de mielitis o neuritis óptica aislada [3]. La mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE), definida por
la presencia de una lesión longitudinal de tres o más
segmentos medulares de extensión, es un hallazgo
típico de la NMO [4].
Se presenta el caso de una paciente con MTLE
dorsal que inicialmente remedaba a un tumor espinal, con remisión completa tras tratamiento esteroideo y recidiva extensa con plejía de una extremidad.
Caso clínico
Mujer de 66 años sin antecedentes de interés, salvo
cervicitis quístico-papilar intervenida en 1992 y tratamiento habitual con finasterida por alopecia.
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (2): 87-90
Inició, en relación con un esfuerzo físico y de
manera relativamente brusca, parestesias en miembro inferior derecho de evolución ascendente y bilateral hasta nivel dorsal inframamario. En la exploración se constataron el mencionado nivel sensitivo
y una hiperreflexia de las extremidades inferiores.
La resonancia magnética (RM) medular puso de manifiesto una lesión intramedular dorsal desde D2
hasta D7, con leve engrosamiento del cordón medular en D4-D5, heterogénea, con realce nodular
central y edema (Fig. 1), considerada inicialmente
por sus características como de posible origen tumoral (ependimoma). El estudio neurofisiológico
confirmó una alteración de los potenciales evocados somatosensoriales, con normalidad de los potenciales evocados visuales.
El estudio se completó con una RM cerebral,
normal. Se realizó punción lumbar diagnóstica, con
presión de apertura y bioquímica de líquido cefalorraquídeo (LCR) normales, salvo leve hiperproteinorraquia (87 mg/dL). El análisis microbiológico, la
citología y la determinación de bandas oligoclonales en LCR fueron negativos. Las serologías fueron
negativas para Mycobacterium tuberculosis, virus
de la inmunodeficiencia humana, herpesvirus 1 y 2,
virus de Epstein-Barr, virus varicela-zóster, cito­
megalovirus, adenovirus, Mycoplasma pneumoniae,
Servicio de Neurología (R. GarcíaRodríguez, J. Fernández-Domínguez,
V. Mateos); Servicio de Radiología
(R. Gómez-Illán, R. López-Roger);
Centro Médico de Asturias. Oviedo,
Asturias, España.
Correspondencia:
Dra. Raquel García Rodríguez.
Servicio de Neurología.
Centro Médico de Asturias.
Avda. Richard Grandío, 3.
E-33193 Oviedo (Asturias).
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
06.03.12.
Cómo citar este artículo:
García-Rodríguez R, FernándezDomínguez J, Gómez-Illán R,
López-Roger R, Mateos V.
Neuromielitis recidivante sin neuritis
óptica: a propósito de un caso.
Rev Neurol 2012; 55: 87-90.
© 2012 Revista de Neurología
87
R. García-Rodríguez, et al
Figura 1. Imágenes T2 longitudinal y T2 axial. La marcada escoliosis de la paciente dificultaba la visualización de la lesión intramedular dorsal en un solo plano.
Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni y Tropheryma whipplei. La función tiroidea, vitamina B12
y folato fueron normales y la determinación de ECA,
negativa. Los ANA fueron positivos a un título 1/80
con patrón moteado, con resto de estudio inmu­
nológico negativo (SSA, SSB, Scl70, RNP, DNA,
ANCA). Los anticuerpos anticardiolipina y antifosfolípido, así como los marcadores tumorales, fueron
negativos.
A pesar del diagnóstico de presunción inicial,
con tratamiento esteroideo, la paciente experimentó mejoría progresiva, tanto clínica como radiológica, por lo que se desestimó una intervención quirúrgica y se optó por mantener tratamiento esteroideo en pauta descendente y controles radiológicos
periódicos. A los seis meses del inicio de los síntomas, la paciente se encontraba asintomática y un
nuevo control radiológico mostró resolución completa de la lesión, que era el diagnóstico de mielitis
inflamatoria de etiología no filiada.
Sin embargo, un mes después y de nuevo tras esfuerzo físico, inició dolor selectivo dorsal y en la región abdominal, seguido progresivamente de paraparesia, que evolucionó a plejía del miembro inferior derecho desde la raíz del muslo y fuerza 4/5 en
el miembro inferior izquierdo, acompañado de dificultad de control de esfínteres.
La RM medular (Fig. 2) puso de manifiesto hiperintensidad de señal en la médula espinal, con en-
88
sanchamiento de la misma desde C6-C7 hasta D9
aproximadamente; la porción dorsal baja presentó
una captación importante de contraste, concordante con un proceso inflamatorio.
Dada la evolución oscilante de la clínica, con recurrencia de la sintomatología nuevamente tras un
esfuerzo físico, se realizó una arteriografía selectiva
medular para descartar una malformación vascular
raquimedular, sin que se observaran malformaciones arteriovenosas.
El tratamiento esteroideo no logró en esta ocasión recuperar la sintomatología y en la RM medular de control se evidenció una cavidad sirigomiélica centromedular residual desde D4 hasta D7, sin
captación patológica de contraste ni presencia de
edema (Fig. 3).
Dado que se trataba de una MTLE de más de
tres segmentos medulares y recidivante, se solicitaron anticuerpos anti-AQP4 que resultaron positivos.
Ante este hallazgo, el diagnóstico final fue de MTLE
recidivante como expresión de un síndrome NMO.
En el momento actual, la paciente se encuentra
sometida a un tratamiento rehabilitador en otro
centro y pendiente del inicio de un tratamiento inmunomodulador.
Discusión
La NMO es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del SNC que afecta selectivamente a los
nervios ópticos y a la médula espinal, con tendencia
a recidivas frecuentes [5].
Los anticuerpos anti-AQP4, presentes en apro­
ximadamente el 70% de los pacientes con NMO,
constituyen un marcador altamente específico que
ha ampliado el espectro de la NMO y en lo que actualmente se denominan ‘síndromes NMO’ se incluyen variantes limitadas como la MTLE y la NMO
recidivantes y formas consideradas atípicas con afectación cerebral [6]. Un 20-30% de los casos con antiAQP4 positivos corresponden a presentaciones atípicas o variantes de esclerosis múltiple.
La MTLE hace referencia a aquellas lesiones inflamatorias de la médula espinal que afectan a tres
o más segmentos medulares y que son hipertensas
en la secuencia T2 de RM [7]. Produce unos déficit
neurológicos consistentes en debilidad motora, alteraciones sensitivas y disfunción autonómica [8].
La morbilidad y el riesgo de recidiva son elevados,
especialmente si se asocia a presencia de anticuerpos anti-AQP4 [4-6]. Las consecuencias clínicas pueden ser graves, como paraparesia espástica e incluso fracaso respiratorio agudo neurogénico en los
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (2): 87-90
Neuromielitis recidivante sin neuritis óptica
casos en los que la MTLE cervical se extiende hasta
el encéfalo [9]. Por ello, es muy importante un diagnóstico precoz de cara a un inicio temprano del tratamiento y así evitar recurrencias y secuelas graves.
Aunque la MTLE es característica de la NMO especialmente cuando se localiza en la zona cervical o
dorsal alta, en el diagnóstico diferencial deben incluirse otras causas (infecciosas, isquémicas, metabólicas, neoplásicas). Puede ser asimismo manifestación poco frecuente de ciertas enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, síndrome
de Sjögren) [10-12].
La MTLE asociada a la presencia de anticuerpos
anti-AQP4 se considera en la actualidad un síndrome NMO con un riesgo de desarrollar una neuritis
óptica a lo largo del seguimiento del 50% [13]. Habitualmente, las MTLE recidivantes con anticuerpos anti-AQP4 positivos tienen con menor frecuencia presencia de bandas oligoclonales, afectan con
mayor frecuencia a mujeres, tienen mayor número
de recidivas y una puntuación EDSS más elevada
que los anti-AQP4 negativos [14].
Nuestra paciente presentaba unos ANA posi­
tivos a título bajo (1:80). Se ha observado que los
pacientes con síndromes NMO pueden presentar
ANA/SSA positivos aunque no cumplan criterios
de enfermedad autoinmune [15].
Las malformaciones arteriovenosas espinales pueden producir mielitis recidivantes [16]. En el caso
que nos ocupa, el hecho de que en ambas ocasiones
la lesión recidivase tras un esfuerzo físico hizo que
se planteara el diagnóstico diferencial con una malformación vascular.
La edad y las características radiológicas iniciales de la lesión (heterogeneidad, captación nodular,
edema) hicieron sospechar, en un primer momento, de un tumor medular. Existen en la bibliografía
casos similares en los que se menciona este hecho y
en los que incluso se llegó a biopsiar la lesión medular. Por ello, antes de plantear una biopsia, en casos dudosos, parece más prudente iniciar tratamiento esteroideo y realizar un control de RM un mes
después [17].
Aunque la RM no siempre es definitiva, se refiere una relativa preservación de la sustancia gris
central en secuencias T1 [18]. La captación de contraste en la mielitis asociada a NMO suele desaparecer con tratamiento esteroideo entre 9 y 14 días
tras el inicio de los síntomas. En la fase crónica,
pueden observarse alteraciones de señal, cavitaciones y un grado variable de atrofia medular, hasta
incluso la resolución completa de la lesión [19]. En
nuestra paciente, tras el primero de los episodios, la
lesión desapareció por completo, mientras que tras
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (2): 87-90
Figura 2. Imágenes T1 con contraste longitudinal y T2 axial: recidiva de la lesión medular dorsal, con edema y ensanchamiento del cordón medular.
Figura 3. Imágenes T2 FS longitudinal y T2 axial: cavidad siringomiélica centromedular residual.
la recidiva presentó una cavidad siringomiélica residual con atrofia del segmento medular afecto.
Los corticoides y la plasmaféresis constituyen la
mejor opción terapéutica durante el ataque agudo
de NMO. En la prevención de recaídas se deben
utilizar tratamientos encaminados a disminuir la
producción de autoanticuerpos y de los mecanismos efectores. Los fármacos más prometedores parecen ser el rituximab y el micofenolato de mofetilo, aunque la azatioprina sigue siendo un fármaco
de primera línea y la ciclofosfamida o la mitoxantrona también son opciones útiles. El tratamiento
89
R. García-Rodríguez, et al
preventivo ha de iniciarse tan pronto como se diagnostica la NMO y se deben evaluar los efectos adversos de cada medicación y establecer el riesgobeneficio de cada una de ellas [20].
Dado que las consecuencias clínicas de la NMO
pueden ser graves, es importante tener en cuenta
esta entidad siempre que nos encontremos ante una
MTLE aunque no se acompañe de clínica oftalmológica. En casos dudosos con patología tumoral, parece más prudente iniciar tratamiento esteroideo y
ejecutar un control de RM un mes después. Deben
apuntar al diagnóstico un inicio agudo o subagudo y
una lesión medular que afecte a más de tres segmentos de extensión, hipertensa en T2 y que respete
la zona gris central en los cortes axiales T1. La detección precoz de los anticuerpos anti-AQP4 junto
con una inmunoterapia apropiada puede representar la clave de un mejor pronóstico [8].
Bibliografía
1. Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ,
Weinshenker BG. The spectrum of neuromyelitis optica.
Lancet Neurol 2007; 6: 805-15.
2. Weinshenker BG, Wingerchuk DM. Neuromyelitis optica:
clinical syndrome and the NMO-IgG autoantibody marker.
Curr Top Microbiol Immunol 2008; 318: 343-56.
3. Chiquete E, Navarro-Bonet J, Ayala-Armas R, GutiérrezGutiérrez N, Solórzano-Meléndez A, Rodríguez-Tapia D,
et al. Neuromielitis óptica: actualización clínica. Rev Neurol
2010; 51: 289-94.
4. Weinshenker B, Wingerchuk D, Vukusic S, Linbo L, Pittock SJ,
Lucchinetti CF, et al. Neuromyelitis optica IgG predicts
relapse after longitudinally extensive transverse myelitis.
Ann Neurol 2006; 59: 566-9.
5. Matà S, Lolli F. Neuromyelitis optica: an update. J Neurol Sci
2011; 303: 13-21.
6. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, Pittock SJ,
Lucchinetti CF, Fujihara K, et al. A serum autoantibody
marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple
sclerosis. Lancet 2004; 364: 2106-12.
7. Kitley J, Leite M, George J, Palace J. The differential diagnosis
of longitudinally extensive transverse myelitis. Mult Scler
2012; 18: 271-85.
8. Evangelopoulos ME, Koutsis G, Andreadou E, Potagas C,
Dimirakopoulos A, Sfagos C. Neuromyelitis optica spectrum
disease with positive autoimmune indices: a case report and
review of the literature. Case Report Med 2011; 2011: 393568.
9. Wingerchuk DM, Weinshenker BG. Neuromyelitis optica:
clinical predictors of a relapsing course and survival.
Neurology 2003; 60: 848-53.
10. Manabe Y, Sasaki C, Warita H. Sjogren’s syndrome with acute
transverse myelopathy as initial manifestation. J Neurol Sci
2000; 176: 158-61.
11. Espinosa G, Mendizábal A, Mínguez S, Ramo-Tello C,
Capellades J, Olivé A, et al. Transverse myelitis affecting more
than four spinal segments associated with systemic lupus
erythematosus: clinical, immunological and radiological
characteristics of 22 patients. Semin Arthritis Rheum 2010;
39: 246-56.
12. Lehnhardt FG, Impekoven P, Rubbert A. Recurrent longitudinal
myelitis as primary manifestation of SLE. Neurology 2004;
63: 1976.
13. Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M. Differential diagnosis
of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult
Scler 2008; 14: 1157-74.
14. Bizzoco E, Lolli F, Repice AM. Prevalence of neuromyelitis
optica spectrum disorder and phenotype distribution. J Neurol
2009; 256: 1891-8.
15. McKeon A, Fryer JP, Apiwattanakul M. Diagnosis of neuro­myelitis spectrum disorders: comparative sensitivities and
specificities of inmunohistochemical and inmunoprecipitation
assays. Arch Neurol 2009; 66: 1134-8.
16. Chan KH, Tsang KL, Fong GC, Cheung RT, Ho SL. Idiopathic
severe recurrent transverse myelitis: a restricted variant of
neuromyelitis optica. Clin Neurol Neurosurg 2005; 107: 132-5.
17. Habek M, Adamec I, Brinar V. Spinal cord tumor versus
transverse myelitis. Spine J 2011; 11: 1143-5.
18. Spirovski M, Kozic D, Kopitovic A, Ostojic J. Importance of
axial postcontrast images in the differential diagnosis between
inflammatory and neoplastic spinal cord enlargement. Clin
Neurol Neurosurg 2007; 109: 931-3.
19. Krampla W, Aboul-Enein F, Jecel J, Lang W, Fertl E, Hruby W,
et al. Spinal cord lesions in patients with neuromyelitis optica:
a retrospective long-term MRI follow-up study. Eur Radiol
2009; 19: 2535-43.
20. Collongues N, De Seze J. Current and future treatment
approaches for neuromyelitis optica. Ther Adv Neurol Disord
2011; 4: 111-21.
Recurring neuromyelitis without optic neuritis: a case report
Introduction. Neuromyelitis optica, or Devic’s disease, is an inflammatory, demyelinating disease of the central nervous
system that selectively affects the optic nerves and the spinal cord, with a high rate of relapses. Anti-aquaporin-4 (AQP4)
antibodies are a highly specific marker for this condition.
Case report. A 66-year-old female with longitudinally extensive dorsal transverse myelitis with complete remission following
steroidal treatment and later acute relapse, with palsy in one limb. The differential diagnoses considered included a spinal
tumour and arteriovenous malformation of the spinal cord. Being positive for AQP4 was the decisive factor in the final
diagnosis.
Conclusions. Early detection of anti-AQP4 antibodies together with appropriate immunotherapy can be the key to a better
prognosis. An early diagnosis is essential to be able to start treatment at an early stage and thus prevent relapses and
severe sequelae.
Key words. Anti-aquaporin-4. Demyelinating. Devic. Longitudinally extensive. Neuromyelitis optica. Recurrence. Transverse
myelitis.
90
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (2): 87-90