Prueba del parentesco con el solicitante menor de edad

Patrocinado por PRTC a través del
apoyo de
Un programa de asistencia para el transporte médico sin carácter de emergencia
LA PARTE I debe ser completada por todos los solicitantes y/o partes responsables.
LA PARTE II debe ser completada y firmada por un médico certificador, si aplica por discapacidad.
El formulario completado debe ser enviado por correo a la Comisión de Transporte de Potomac y Rappahannock
(PRTC, por sus siglas en inglés), por fax al (703) 583-1702 o convertido en un archivo electrónico y enviado por
correo electrónico a [email protected].
Los formularios incompletos pueden causar retrasos en el procesamiento.
PARTE I
Nombre del solicitante menor de edad___________________________________________________________
Domicilio_________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________ CP: (favor encerrar)
Una prueba de su residencia debe acompañar esta solicitud.
Favor referirse a la página 4 para conocer los documentos aceptables.
20112
22125
22191
22025
22134
22192
22026
22172
22193
Teléfono: Día (_____)_______________________ Noche (_____)__________________________
Masculino __________ Femenino __________ Fecha de nacimiento_______________________________
Número de seguro social (solo los últimos cuatro números): XXX-XX-__ __ __ __
Nombre del padre/tutor ________________________________________________________________
Domicilio_______________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________ Código postal: ________________
Teléfono: Día (_____)_______________________ Noche (_____)_______________________
Fecha de nacimiento ________ Número de seguro social (solo los últimos cuatros números): XXX-XX-__ __ __ __
Parentesco con el solicitante _________________________________________
Una prueba del parentesco debe acompañar esta solicitud. Refiérase a la lista debajo para conocer los documentos aceptables.
Se requiere una identificación con foto válida emitida por el gobierno
Prueba del parentesco con el solicitante menor de edad
Un menor de edad puede probar el parentesco con sus padres o tutores con uno de los siguientes documentos:





El acta de nacimiento estadounidense del niño con los nombres de los padres
Una acta de nacimiento extranjera certificada con los nombres de los padres (traducida, de ser necesario)
Un informe consular de nacimiento (Formulario FS-240) con los nombres de los padres
Un certificado del informe de nacimiento (Formulario DS-1350) con los nombres de los padres
Un decreto de adopción (traducido, de ser necesario)
Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664)
Página 1 de 5


Una sentencia judicial que otorgue la custodia
Una sentencia judicial que otorgue la tutela
Tome en cuenta que si los nombres de los padres o tutores han cambiado desde la emisión de alguno de los documentos
previamente mencionados, se deberá enviar prueba del cambio legal de nombre.
Cómo confirmar la identidad de los padres/tutores:
Cada padre/tutor deberá confirmar su identidad mostrando cualquiera de los siguientes ítems:






Una licencia de conducir válida
Una identificación gubernamental válida
Una identificación de la milicia estadounidense válida
Un pasaporte estadounidense o extranjero válido con foto reconocible
Su certificado de naturalización o ciudadanía del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de EUA (USCIS, por sus
siglas en inglés) con foto reconocible
Su tarjeta de residencia para extranjeros del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de EUA (USCIS)
Por qué considero calificar para el programa Wheels-to-Wellness:
[ ] NO soy elegible para el transporte sin carácter de emergencia de Medicaid a través del Departamento de
Servicios de Asistencia Médica de Virginia, y;
[
[
[
] Tengo 80 años o más. (Anexo una fotocopia de una identificación emitida por el gobierno con foto, la cual
muestra mi fecha de nacimiento)
] Poseo una discapacidad conforme es definido por la Ley sobre estadounidenses con discapacidades. (Un médico
certificador debe completar la Parte II)
] Vivo en un hogar de bajos ingresos.
Total del ingreso del hogar: $_______________ Número de personas en el hogar: ___________ (El total del
ingreso del hogar no puede ser 1.9 veces más que el índice federal de pobreza. Ver la página 5 para más información.)
Las acomodaciones del transporte I requiere:
[ ] Silla de ruedas [ ] Andador [ ] Animal de servicio (Si es distinto a un perro,
especificar_________________)
[ ] Acompañante [ ] Otro, favor explicar: ______________________________________________
Yo, ___________________________________ (impreso) _________________________________________ (firma), certifico que la
información proporcionada en la presente es fiel y precisa a mi leal saber y entender. Entiendo que mi solicitud y
criterios de elegibilidad están sujetos a una revisión y verificación, y que la tergiversación de cualquier información
puede resultar en la suspensión o terminación de mi inscripción en el programa y de la asistencia de transporte.
También entiendo que se me puede requerir un rembolso para PRTC por cualquier dinero que se haya utilizado
en mí, como resultado de proporcionar información incorrecta o por el uso inadecuado de la tarjeta electrónica de
compras, la cual me fue emitida bajo las reglas del programa. Entiendo que PRTC podrá realizar verificaciones de
elegibilidad según el ingreso de manera aleatoria y periódica a los participantes inscritos en Wheels-to-Wellness,
en base al ingreso por hogar. En el caso de que se requiera verificar el ingreso de mi hogar, proporcionaré
documentación justificada y válida que sirva de apoyo a la información proporcionada en la presente solicitud.
Entiendo que PRTC podrá contactarme para preguntar si el servicio proporcionado mediante el programa es
satisfactorio. Entiendo que el programa es financiado a través de una subvención anual otorgada por Potomac
Health Foundation.
Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664)
Página 2 de 5
Parte II
Debe ser completada por un médico o cualquiera de los siguientes profesionales certificados a nivel estatal o
nacional: Terapeuta físico, terapeuta ocupacional, consejero en rehabilitación, enfermera certificada o trabajadora
social.
Criterios de elegibilidad: Favor verificar los criterios de elegibilidad que corresponden al solicitante.
[
] Requiere usar una silla de ruedas
[ ] Tiene una discapacidad que le impide pararse solo por diez (10) minutos o más y requiere el uso de una muleta, un
bastón, un aparato ortopédico, un andador u otra asistencia.
[ ] No puede subir tres (3) escalones que tengan una altura de ocho (8) pulgadas, y no puede caminar cien yardas sobre
una superficie de nivel de grado sin tomar una pausa.
[ ] Está legalmente ciego. La ceguera legal se define como “la agudeza visual central de 20/200 o menos en ambos ojos
donde la mejor corrección o la restricción del campo visual es de 20 grados o menos.”
[ ] Ha sido diagnosticado(a) con una discapacidad del desarrollo intelectual, una lesión en la cabeza, la enfermedad de
Alzheimer o un trastorno relacionado, y posee una discapacidad cognitiva (inhabilidad de seguir direcciones verbales,
escritas o pictóricas), lo cual causa desorientación, confusión, o demuestra una estimulación problemática cuando se
encuentra en un ambiente asociado con multitudes y/o ruido.
[ ] Discapacidad auditiva. (Este lineamiento debe ser certificado por un audiólogo u otorrinolaringólogo con licencia
que respalde su diagnóstico con un audiograma): Un individuo con una pérdida auditiva de 70 decibeles o más en el
intervalo de 500, 1000 y 2000 KHz en ambos oídos, sin importar el uso de dispositivos de audición.
¿La discapacidad es permanente? _____
¿La discapacidad es temporal? ______
De ser temporal, ¿por cuánto tiempo (en meses)? ________________________________
¿Algunos de los siguientes corresponde al solicitante?
Sí
No
____
____
2. Debe viajar con escoltado o acompañado.
____
(De marcar “Sí”, se requerirá que el solicitante viaje acompañado en todo momento.)
____
3. Requiere la asistencia de un animal de servicio para viajar.
____
1. Tiene una condición médico que le impide usar un cinturón de seguridad.
____
Esta información refleja mi opinión profesional de que solicitante es elegible de conformidad con los criterios
establecidos en la presente.
Nombre del certificador ________________________________________________________________________
Profesión:
________________________________________________________________________
Domicilio:
________________________________________________________________________
Número de teléfono:
___________________ Número de certificación de registro/estado: ______________________
Firma del certificador: __________________________________________________ Fecha: _________________
Para ser completado por PRTC
Autorizado por: ___________________________________________________ Fecha: ____________________
Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664)
Página 3 de 5
Número de ID de Wheels-to-Wellness: ________________ Número de tarjeta de compra: _____________________
Prueba de residencia:
Para proporcionar una prueba de residencia, el documento debe mostrar su nombre y el domicilio de su residencia actual
tal y como aparece en esta solicitud. Usted debe proporcionar el nombre de una calle. Una dirección comercial o un
apartado de correos no son aceptables.
Los individuos sin hogar podrán sustituir la prueba de residencia por una prueba de servicios recibidos si están
recibiendo asistencia de una agencia de servicio social o de una organización sin fines de lucro en una instalación
ubicada en uno de los códigos postales citados en la página 1.
Ejemplos de documentos aceptables son:















La factura de un servicio público con no más de dos meses de antigüedad, emitida al solicitante (ejemplos
incluyen gas, electricidad, alcantarillado, agua, cable o factura telefónica). Las facturas de teléfonos celulares o
buscapersonas no son aceptadas
El talonario del cheque de nómina emitido por un empleado dentro de los últimos dos meses
El formulario de declaración de impuestos W-2 o 1099 del Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos
(con no más de 18 meses de antigüedad)
La devolución del impuesto sobre la renta de EUA o de Virginia del año anterior
El original del estado de cuenta bancario mensual con no más de dos meses de antigüedad emitido por un banco.
Estado anual del seguro social para el año calendario actual o anterior.
Factura actual del seguro de automóvil o de vida (las tarjetas o pólizas no son aceptadas)
Copia certificada de los registros/expedientes académicos de una escuela en donde el solicitante esté actualmente
inscrito, emitido por una escuela acreditada de un estado, jurisdicción o territorio estadounidense O un estado,
jurisdicción o territorio del Departamento de Educación de Virginia O un formulario de Certificación de
Inscripción del Departamento de Educación de Virginia (una boleta de calificaciones no es aceptada)
Tarjeta de registro electoral de Virginia
Licencia de conducir, permiso de conducir o carné con foto del Departamento de Vehículos de Motor de Virginia
que muestre el domicilio actual en Virginia del solicitante
Formulario de Certificación de Inscripción (una boleta de calificaciones no es aceptada)
Factura o póliza actual del seguro de vivienda propia
Cheque cancelado (con no más de dos meses de antigüedad) con el nombre y el domicilio impreso
Título, hipoteca, estado mensual de la hipoteca o acuerdo de alquiler/renta residencial
Formulario de confirmación de cambio de domicilio del Servicio Postal de EUA o correo estadounidense con
sello postal con la etiqueta de dirección de reenvío
Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664)
Página 4 de 5
Patrocinado por PRTC a través del
apoyo de
Un programa de asistencia para el transporte médico sin carácter de emergencia
Los lineamientos federales de pobreza
Cómo la Oficina del Censo mide la pobreza
Siguiendo la Directiva de Política Estadística 14 de la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés), la
Oficina del Censo emplea un conjunto de umbrales para el ingreso monetario que varían según el tamaño de la familia y una
composición para determinar quién se encuentra en la pobreza. Si el ingreso total de una familia es menor que el umbral de la
familia, entonces esa familia y cada individuo en ella es considerado como pobre. Los umbrales oficiales de la pobreza no
varían geográficamente, pero si son actualizados conforme la inflación usando el Índice de Precios del Consumidor (CPI-U). La
definición oficial de pobreza emplea el ingreso monetario antes de los impuestos y no incluye las ganancias de capital o los
beneficios no dinerarios (tales como vivienda pública, Medicaid y las estampillas de comida).
Fuente: Oficina del Censo de EUA, Estimados de Pobreza e Ingresos de Pequeñas Áreas para los estados y condados; actualizado cada
año. http://www.census.gov/did/www/saipe/ .
La definición del ingreso por hogar
El ingreso por hogar es la suma de ingreso monetario recibida en el año calendario por todos los miembros del hogar con edades
de 15 o más, incluyendo los miembros del hogar que no estén relacionados con el jefe de familia, personas viviendo solas, y
otros miembros del hogar que no sean familiares. El total incluye los montos reportados de manera independiente de los sueldos
o ingresos salariales; el ingreso neto de trabajo por cuenta propia; intereses, dividendos, o rentas netas o ingresos por regalías o
ingresos por herencias y fideicomisos; ingreso por seguro social o retiro ferroviario; Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI,
por sus siglas en inglés); subsidios de asistencia pública o de seguridad social; pensiones de retiro, sobrevivencia o
discapacidad; y cualquier otro ingreso.
Los límites de ingreso por hogar que aparecen en la tabla debajo son 1.9 veces la definición de pobreza establecida por la
Oficina del Censo en el 2014. Los límites mostrados en la tabla son los límites que serán usados para calificar a los residentes
del programa Wheels-to-Wellness basándose en los hogares de bajos ingresos.
MONTOS MÁXIMOS DE INGRESO EN EL 2014 PARA DETERMINAR
LA ELEGIBILIDAD DEL PROGRAMA Wheels-to-Wellness
BASÁNDOSE EN LOS HOGARES DE BAJOS INGRESOS Personas en la familia/hogar
Lineamientos de ingresos Para familias/hogares con más de 8 personas, agregue $7,714 por cada
persona adicional. 1 $22,173
2 $29,887
3 $37,601
4 $45,315
5 $53,029
6 $60,743
7 $68,457
8 $76,171
Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664)
Página 5 de 5