Documento 4415062
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Importante: Completar con letra de imprenta clara y legible DATOS DE LA EMPRESA Razón Social:……………………………………………………… CUIT N°:…………………….…………………….. Página Web:……………………………………………………….. Teléfono/s:………………………………………… Domicilio Legal Calle:…………………………………………...………………………..…….. N°:…….………………………….……. Localidad:……………………………………….……………… Provincia:……..………………… CP:…………......... Domicilio Productivo Calle:…………………………………………...………………………..…….. N°:…….………………………….……. Localidad:……………………………………….……………… Provincia:……..………………… CP:…………......... DATOS REPRESENTANTE LEGAL Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………….. Documento/CUIL N°:…………………………………………….. Cargo:……………………………………………… Correo/s Electrónico/s:…………………………………………………………………………………..………………... Teléfono/s Fijo/s:………………………………………………………………… Cel./Móvil:…………………….……. DATOS DE LOS PRODUCTOS DE ORIGEN LOCAL Producto Cantidad Mensual Especificaciones/Características del Producto Producto Cantidad Mensual Especificaciones/Características Observaciones/Aclaraciones de la Empresa:……….………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..………… …………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………..… * El presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada. …………...……………...… Lugar y fecha ……………………...………….. Aclaración Firma ………………………………………. Firma del representante legal Empresa La Unión Industrial del Chaco (UICH) certifica que la presente empresa produce en la provincia de Chaco:……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….….....… ………………….………………………………………………………………………………………………………… ….....……………………………………………………………………………………………………………………… ….....……………………………………………………………………………………………………………………… …………...……………...… Lugar y fecha ……………………...………….. Aclaración Firma ………………………………………. Firma del representante UICH
