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Apellido. Nombre. DNI. CUIT/CUIL. Fecha de nacimiento. Nacionalidad. Estado civil. Domicilio real. Correo electrónico. Teléfono. El hecho de aplicar a esta convocatoria implica el conocimiento ya la aceptación de las bases y condiciones de la Duodécima Semana del Arte Rosario y demás documentación conexa y complementaria. Asumo el compromiso irrevocable, en caso de ser seleccionado/a, de participar de las mesas de trabajo los días 4, 5 y 6 de agosto de 2016 en la ciudad de Rosario, en lugar y horas a determinar, y autorizo la libre difusión de mi obra y/o intervención, sin fines de lucro, en medios digitales y/o impresos. Firma: Aclaración:
