INSTANCIA INSTALACIÓN ELÉCTRICA

Nº expte. Administración
Solicitud autorización
administrativa
Sello Oficial
INSTANCIA DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA
DATOS SOLICITANTE
D/Dña.
Solicitante
En representación de:
Localidad
C/:
Domicilio
Teléfono/s
DOI
DOI/CIF
Municipio
Nº:
Portal/planta:
e-mail
EXPONE
1. Que es intención del titular realizar la instalación eléctrica siguiente:
Denominación
Ubicación instalación
C/:
Nº:
CP:
Localidad instalación
Municipio
Uso a que se destina
Tipo:
Generación
Distribución
Centro de transformación
Transporte
Línea directa
Instalación receptora
Con objeto de proceder a su :
Nueva Implantación
Ampliación
Modificación / Reforma
Traslado
Mantenimiento y revisión periódica
Expropiación
2. Que, conforme a lo establecido por la vigente normativa, adjunto los siguientes documentos:
2.1
Ejemplares del proyecto técnico de la instalación.
Título proyecto
CONSEJERÍA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS
NOTA: En caso de representación, adjuntar acreditación de representación y fotocopia del DOI del representante.
DOI: Documento Oficial de Identidad
Estos impresos están disponibles en la página web www.gobiernodecanarias.org/industria
CP:
LOGO EMPRESA
Nº expte. Administración
Solicitud Autorización
Administrativa
Sello Oficial
Autor
D/Dña.
Titulación
Especialidad
Visado nº
Fecha
/
2.2
2.3
2.4
2.5
/20
Estudio de impacto Ambiental.
Punto de conexión a la red de la empresa distribuidora o transportista.
Un ejemplar de la Autorización Ambiental ,si es preceptiva:
Otros documentos o informes preceptivos:
Sí
afecta a los bienes, obras o servicios de los Organismos Oficiales o Empresas
No
de Servicio Público siguientes, adjuntando separata o condicionado técnico de las mismas:
3. La ejecución de la instalación
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
Condicionado técnico
Separata
Consejerías del Gobierno de Canarias: __________________________
Condicionado técnico
Separata
Cabildo Insular:
Condicionado técnico
Separata
Entes locales:
Condicionado técnico
Separata
Empresa distribuidora / transportista:
Condicionado técnico
Separata
Consejo Insular de Aguas:
Condicionado técnico
Separata
Operador del sistema:
Condicionado técnico
Separata
Empresas de servicios generales: ______________________________
Administración del Estado, ______________________________________________________________________________________
Sí
afecta a los bienes y derechos de propietarios particulares de terrenos, por lo que
No
se adjunta DECLARACIÓN JURADA manifestando que dispone de los permisos de paso y servidumbre y se aportan los mismos
4. La ejecución de la instalación
En base a todo ello, SOLICITA
Le sea concedida:
Autorización administrativa
Declaración en concreto de utilidad pública
En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a
de
de 20
Fdo:
DOI:
CONSEJERÍA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGÍAS
DOI: Documento Oficial de Identidad
NOTA: En caso de representación, adjuntar acreditación de representación y fotocopia del DOI del representante.
Estos impresos se encuentran en la página web www.gobiernodecanarias.org/industria
INSTRUCCIONES AL DORSO