formato: tejidos cardiovasculares

Salud
Centro Nacional
de Trasplantes
SECRETARÍA DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES
FORMATO: TEJIDOS CARDIOVASCULARES (VÁLVULAS, ARTERIAS, VENAS Y PERICARDIO)
DATOS-DONADOR PARA SER LLENADO POR EL BANCO DE TEJIDOS CARDIOVASCULARES
PERIODO:
NOMBRE DEL BANCO:
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE:
Donador
Nombre
Hospital de
procedencia
Edad
Sexo
Fecha de
procuración
Tejido (s) procurado
(s)
Establecimiento procesador
Número de tejidos
procesados
Técnicas de procesamiento
Tejido
liberado
Sí
No
Núm. de
registro del
tejido
Centro Nacional
de Trasplantes
Salud
SECRETARÍA DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES
FORMATO: TEJIDOS CARDIOVASCULARES (VÁLVULAS, ARTERIAS, VENAS Y PERICARDIO)
NOMBRE DEL BANCO:
PARA LLENAR LA COLUMNA DE TEJIDO (S) PROCURADO (S) ASÍ COMO LA DE NÚMERO DE REGISTRO DEL TEJIDO, SE CONSIDERARÁN LAS SIGUIENTES SIGLAS:
Válvula Aórtica (VA)
Válvula Pulmonar (VP)
Válvula Mitral (VM)
Válvula Tricúspide (VT)
Cayado Aórtico (CA)
Aorta Bifurcado (AB)
Arteria Iliaca Izquierda (AII)
Arteria Iliaca Derecha (AID)
Aorta Torácica (AT)
Aorta Abdominal (AA)
Arteria Femoral Izquierda (AFI)
Arteria Femoral Derecha (AFD)
Pericardio (P)
Venas (V)
NOTA:
Para el llenado correcto de la última columna (número de registro del tejido) se deberá considerar lo siguiente:
1.- Siglas del Hospital Generador en mayúsculas (Hospital de procedencia)
2.- Tipo de tejido (deberá elegir cualquiera de las siglas de la tabla anterior)
3.- Fecha de procuración
4.- Número consecutivo de homoinjerto al día (en el caso que se llegaran a tener 2 o mas procuraciones en
Ejemplo:
HGM-VM-100204-01
Hospital General de México-Válvula Mitral-Fecha-número consecutivo
Centro Nacional
de Trasplantes
Salud
SECRETARÍA DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES
FORMATO TEJIDOS CARDIOVASCULARES (VÁLVULAS, ARTERIAS, VENAS Y PERICARDIO)
DATOS-RECEPTOR PARA SER LLENADO POR EL HOSPITAL
PERIODO:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN:
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE:
Banco de
procedencia
Médico solicitante
Tejido entregado (Núm. de
registro del tejido)
Receptor
Nombre
Fecha del trasplante
Edad
Sexo
Diagnóstico del Receptor
Cirugía realizada